人民醫(yī)院新藥申請(qǐng)表

1、南通市第三人民醫(yī)院新藥申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)科室申請(qǐng)醫(yī)師藥品通用名稱規(guī)格藥品類型是否中成藥：是否抗菌藥物：建議產(chǎn)地國(guó)產(chǎn)□；進(jìn)口□申請(qǐng)理由（可以多選，附必要證明材料復(fù)印件）《國(guó)家基本藥物目錄》（包括省增補(bǔ)）內(nèi)品種□；《中國(guó)國(guó)家處方集》推薦品種□；《醫(yī)保目錄》）收載品種□；臨床路徑或診療指南推薦使用品種□臨床路徑或診療指南名稱：相關(guān)臨床路徑或診療指南發(fā)布以后批準(zhǔn)生產(chǎn)或進(jìn)口批件品種□；因臨床搶救或患者病情復(fù)雜需要，且有權(quán)威文獻(xiàn)（專業(yè)期刊需

2、中華級(jí)以上）支持□；上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診指定使用品種□；因開展科研或新技術(shù)、新項(xiàng)目涉及的品種□既往臨時(shí)試用療效及安全性總結(jié)：住院號(hào)患者姓名診斷使用前主要指標(biāo)使用后主要指標(biāo)擬被替換品種及理由申請(qǐng)科室科主任意見科主任簽字：中醫(yī)專家意見（非中成藥不簽）中醫(yī)專家簽字：供應(yīng)情況調(diào)查（采購(gòu)員填寫）該品種、規(guī)格是否中標(biāo)：是□；否□是否基藥：是□；否□中標(biāo)產(chǎn)地情況：僅國(guó)產(chǎn)□；僅進(jìn)口□；國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口都有□中標(biāo)企業(yè)中標(biāo)價(jià)配送商醫(yī)保情況1、非□甲□乙□2、非□甲□

3、乙□3、非□甲□乙□藥學(xué)評(píng)估資料另附評(píng)估藥師簽字：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組意見（非抗菌藥物不簽）組長(zhǎng)簽字：藥品采購(gòu)管理領(lǐng)導(dǎo)小組意見是否同意推薦藥物與治療學(xué)委員會(huì)討論：建議采購(gòu)產(chǎn)地：組長(zhǎng)簽字：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)表決結(jié)果表決結(jié)果：同意引進(jìn)□；不同意引進(jìn)□表決日期：年月日填寫好的表格及證明材料發(fā)送至：yjk85116078@，復(fù)印材料請(qǐng)送5號(hào)樓三樓臨床藥學(xué)室南通市第三人民醫(yī)院新藥申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)科室申請(qǐng)醫(yī)師藥品通用名稱規(guī)

4、格藥品類型是否中成藥：是否抗菌藥物：建議產(chǎn)地國(guó)產(chǎn)□；進(jìn)口□申請(qǐng)理由（可以多選，附必要證明材料復(fù)印件）《國(guó)家基本藥物目錄》（包括省增補(bǔ)）內(nèi)品種□；《中國(guó)國(guó)家處方集》推薦品種□；《醫(yī)保目錄》）收載品種□；臨床路徑或診療指南推薦使用品種□臨床路徑或診療指南名稱：相關(guān)臨床路徑或診療指南發(fā)布以后批準(zhǔn)生產(chǎn)或進(jìn)口批件品種□；因臨床搶救或患者病情復(fù)雜需要，且有權(quán)威文獻(xiàn)（專業(yè)期刊需中華級(jí)以上）支持□；上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診指定使用品種□；因開展科研或新技術(shù)、新

5、項(xiàng)目涉及的品種□既往臨時(shí)試用療效及安全性總結(jié)：住院號(hào)患者姓名診斷使用前主要指標(biāo)使用后主要指標(biāo)擬被替換品種及理由申請(qǐng)科室科主任意見科主任簽字：中醫(yī)專家意見（非中成藥不簽）中醫(yī)專家簽字：供應(yīng)情況調(diào)查（采購(gòu)員填寫）該品種、規(guī)格是否中標(biāo)：是□；否□是否基藥：是□；否□中標(biāo)產(chǎn)地情況：僅國(guó)產(chǎn)□；僅進(jìn)口□；國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口都有□中標(biāo)企業(yè)中標(biāo)價(jià)配送商醫(yī)保情況1、非□甲□乙□2、非□甲□乙□3、非□甲□乙□藥學(xué)評(píng)估資料另附評(píng)估藥師簽字：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)