腹膜透析基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課件

1、腹膜透析基礎(chǔ),中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎,腹膜為生物性半透膜通過(guò)彌散和對(duì)流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)滲透超濾清除水分定時(shí)\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過(guò)多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,腹膜透析,腹膜透析,自二十世紀(jì)60年代開(kāi)始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一 利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水 全球現(xiàn)有170多萬(wàn)透析患者，其中11%接受腹透治療,腹

2、膜透析,腹膜透析概況,Other countries 17 萬(wàn),China 2 萬(wàn),2009年全球腹膜透析人數(shù)分布,2005年以來(lái)接受腹膜透析的病人每年以5-10%速度增長(zhǎng),,ESRD人數(shù)：220~270萬(wàn)接受透析者年增長(zhǎng)10%~12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，歐洲25~40%，中國(guó)10%APD:美國(guó)占PD20%~30%，占全球15%,,5,政府對(duì)腹透的支持,549文件,政府對(duì)腹透的支持,4

3、/3/2024,6,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號(hào)一、開(kāi)展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。 二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)時(shí)，腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。,,,,6月17日中華腎臟病分會(huì)全國(guó)首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺院士到會(huì)作了重要講話(huà)。,,7月1-3日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院

4、士率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來(lái)到長(zhǎng)沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國(guó)首站—長(zhǎng)沙站的巡講。,腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%），形成潛在腔隙-腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，1-2㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血，經(jīng)門(mén)靜脈回流；壁層-腹壁動(dòng)靜脈,腹膜透析,腹膜解剖與生理,Nolph等認(rèn)為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)屏障：R1-R6：毛細(xì)血管不流動(dòng)液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(0.5

5、um)、基膜(0.2-0.5um) 、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)、腹膜間皮細(xì)胞(0.9um)和腹腔內(nèi)部流動(dòng)液體層其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)尤為重要由于CAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要因素,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)屏障,PD時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的毛細(xì)血管表面積僅占總面積的0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為重要-三通道模型,腹膜透析,腹膜毛細(xì)血管,跨細(xì)胞通道：直徑小于1.0nm，AQP，水

6、可通過(guò)小通道：直徑小于4-6nm，內(nèi)皮細(xì)胞上間隙，占孔道總面積90%-93%，小分子可通過(guò)，限制血漿蛋白大通道：直徑大于20nm，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道模型,彌散與對(duì)流：增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大小：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

7、方式,增加溶質(zhì)濃度梯度 縮短透析液留腹時(shí)間 增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)?預(yù)防腹膜纖維化,腹膜透析,促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法,小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān),滲透超濾(HD壓力超濾）腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量淋巴重吸收與時(shí)間無(wú)關(guān)（1.0-1.5ml/min）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加,腹膜透析,腹膜透析超濾,透析初超濾速度最快，15ml/min葡萄糖彌散入血（

8、透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋?zhuān)肝鲆浩咸烟菨舛冉档?，超濾能力下降透析開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml），則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大，此后容量逐漸降低，8小時(shí)腹腔內(nèi)容量?jī)H2L，凈超濾為負(fù)（反超濾）,腹膜透析,2L4.25%PDS超濾,無(wú)須特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，可居家進(jìn)行對(duì)殘余腎功能保護(hù)較好血流動(dòng)力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD,腹膜透析,P

9、D特點(diǎn),適應(yīng)證,2010年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：AKI和ESRD非腎性適應(yīng)證： 急性重癥胰腺炎 慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并ESRD 嚴(yán)重低溫癥、中毒,腹膜透析,下列情況優(yōu)先選擇PD,老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出血者殘余腎功能較好者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū),腹膜透析,病人選擇,透析模式

10、：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇）2010年規(guī)范確定禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證）一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者,腹膜透析,病人選擇老年ESRD是否選擇PD？,存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術(shù)失敗率、QOL相似透析90天內(nèi)死亡率較高主張?jiān)缙谕肝觯ǜ鶕?jù)eGFR而非血肌酐判斷腎功能）合并心肌病變、冠心病或AECOPD，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營(yíng)養(yǎng)不良

11、、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認(rèn)知功能障礙、視力和聽(tīng)力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙,腹膜透析,病人選擇,糖尿病ESRD是否選擇PD？糖尿病高發(fā)病率趨勢(shì)： 2007年DM2.46億（糖耐量異常3.08億），2025年3.8億(4.18億）。糖尿病為ESRD主要病因之一,腹膜透析,病人選擇問(wèn)題,糖尿病ESRD特征老年人多見(jiàn)多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素PD時(shí)存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：尿毒癥相關(guān)，如貧血、高

12、半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關(guān)：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞外容量高負(fù)荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良,腹膜透析,糖尿病腹膜透析特殊考慮,早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150μmol/L年齡和性別對(duì)患者預(yù)后不同影響,腹膜透析,,,早期出現(xiàn)癥狀,伴其他系統(tǒng)病變,病情進(jìn)行性發(fā)展,早期透析,,,,伴合并癥且Cr＞441.μmol/L,無(wú)合并癥者Cr＞553μmol/L,合并

13、HFGFR20~30ml/min,腹膜透析,糖尿病ESRD透析時(shí)機(jī),,病人選擇兒童患者是否適宜PD？,無(wú)需建立血管通路血流動(dòng)力學(xué)影響小 優(yōu)勢(shì)不影響學(xué)習(xí) 缺點(diǎn)：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高,腹膜透析,,腹膜透析絕對(duì)禁忌證,慢性或反復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問(wèn)題,腹膜透析,腹膜透析相對(duì)禁忌證,腹腔內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補(bǔ)腹疝或