腹膜透析患者的營養(yǎng)管理ppt課件

1、腹膜透析患者的營養(yǎng)管理,,,隨著腎小球濾過率下降（GFR）而蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）發(fā)生率增加這一情況會持續(xù)到維持性透析開始后。接受腹膜透析的患者不僅存在高PEW的發(fā)生率，同時證據(jù)顯示不良營養(yǎng)狀況與患者生存率和腹膜透析技術生存率的降低以及住院率的增加相關。,營養(yǎng)不良相當普遍,?在瑞典ESRD患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率達44%?在韓國CAPD患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率達45%；?英國CAPD患者

2、，營養(yǎng)不良發(fā)生率41%?意大利CAPD患者，營養(yǎng)不良發(fā)生率42%?我國的患者，發(fā)生率為 40%,營養(yǎng)狀態(tài)評估常用方法,體檢主觀全面評定（subjective global assessment,SGA）體格測量白蛋白/前白蛋白生物電阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）標準化總氮表現(xiàn)率蛋白相當量（Normalized Protein Equivalent of Total N

3、itrogen Appearance,nPNA）,體檢,評估營養(yǎng)狀態(tài)的最好的起點就是仔細進行體檢。提示PEW的體征包括顳肌、骨間肌、股四頭肌、三頭肌等肌群的消耗以及皮下脂肪的丟失。,主觀全面評定（subjective global assessment,SGA）,主觀全面評定是一個結合了患者病史信息（體重改變、膳食攝入、胃腸道癥狀和功能受損情況）和體檢信息的臨床工具。病史: 體重、飲食、消化道癥狀、功能損害體檢：皮下脂肪厚度、肌肉

4、萎縮程度、水腫分級：營養(yǎng)良好、輕度/中度營養(yǎng)不良、嚴重營養(yǎng)不良,體格檢測,體重體質指數(shù)（body mass index，BMI）：反映人體脂肪水平，BMI=BW (kg)/身高（m）2上臂圍皮褶厚度,白蛋白/前白蛋白,血清白蛋白是慢性腎臟病（CKD）或ESRD患者常用的營養(yǎng)測量指標，其局限性在于白蛋白是一種負性急性時相反應蛋白，故炎癥反應時其也會降低，因此低白蛋白并不能可靠區(qū)分PEW和炎癥。前白蛋白是白蛋白的前體，具有更短的半

5、衰期是更靈敏反應內臟蛋白儲備變化的指標，但其具有與Alb類似的缺點，如急慢性炎癥的存在使血清前 白蛋白作為特異的營養(yǎng)指標受到限制,生物電阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）,生物電阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA ）是一種用來分析人體成分的技術，可分析人體總水分量，也可以分析人體瘦體組織和脂肪組織成分量。缺點：由于BIA是一種精確的方法

6、，患者應處于非水腫狀態(tài)，但進行透析的患者并不總處于這種狀態(tài)。,標準化總氮表現(xiàn)率蛋白相當量,標準化總氮表現(xiàn)率蛋白相當量（Normalized Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance,nPNA）：消化后的蛋白質會代謝為幾種含氮產(chǎn)物，其中主要的一種產(chǎn)物為尿素，因此nPNA可通過尿素氮的表現(xiàn)率來計算。缺點：應用nPNA時，患者處于代謝穩(wěn)定狀態(tài)，可準確反映膳食蛋白攝入情況。膳食蛋白質以外的

7、因素也可影響尿素氮的生成，例如，處于分解代謝狀態(tài)的患者的尿素氮生成會增加，結果表現(xiàn)為對膳食蛋白質攝入量的過度估計。,,目前仍缺乏一種標準的全面準確地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)的方法，這也限制了我們對ESRD患者進行營養(yǎng)不良判斷是對其營養(yǎng)不良的嚴重程度進行定性和定量。提倡聯(lián)合使用營養(yǎng)評估指標。,促進腹膜透析患者蛋白質-能量消耗的因素,蛋白質攝入不足 ：尿毒癥毒素積累導致惡心及食欲減退蛋白質丟失增加代謝及激素分泌紊亂 ：瘦素分泌增加；胰島素

8、和胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）等合成代謝激素的抵抗酸中毒：導致蛋白質分解代謝并產(chǎn)生了氮的負平衡容量負荷過多慢性炎癥：尿毒癥本身、感染、牙周病、透析液的生物相容性和遺傳因素，導致慢性炎癥因子釋放（TNF-α）。腹膜透析的特異因素,腹膜透析的特異因素,1、蛋白質和氨基酸順濃度梯度從腹膜毛細血管進入腹透液，蛋白質丟失在腹透液的量非常大，丟失范圍在3.5-13.2g/d，除

9、非蛋白質的攝入量可補償?shù)鞍踪|的丟失，否則PD患者很容易出現(xiàn)蛋白質的負平衡狀態(tài)。蛋白質的丟失與腹膜轉運狀態(tài)有關，高轉運可丟失更多蛋白質。放腹水是蛋白質丟失的另一個原因。2、腹膜透析患者腹膜內有透析液時，腹膜內壓力會升高，可直接導致患者初期出現(xiàn)飽腹感，引起患者攝入減少。3、腹膜中高濃度葡萄糖透析液（76mmol/L 1.5%-215mmol/L 4.25%）導致葡萄糖的凈吸收得來的熱量可降低食欲，因此減少了富含蛋白質和其他營養(yǎng)素的食物的

10、消耗。,存在蛋白質能量消耗的腹膜透析患者的管理,總體評估口服營養(yǎng)補充和腸內喂養(yǎng)氨基酸透析液其他的治療方案,總體評估,1、充分透析非常重要，增加透析劑量可獲得適當?shù)臓I養(yǎng)獲益。2、KDOQI建議為滿足PD充分性每周最小的Kt/V為1.7，盡管有關增加透析劑量和營養(yǎng)之間的證據(jù)相互矛盾，氮假如患者具有厭食癥狀或已存在PEW的證據(jù)，即使Kt/V大于1.7，也必須嘗試更高的透析劑量。3、糾正代謝性酸中毒，可獲得更高的SGA評分和nP

11、NA的增加。4、推薦PD患者蛋白質攝入量為1.2-1.3g/kg·d，總熱量攝入為30-35kcal/kg·d，至少提供50%的高生物價蛋白質，如肉類、禽類、魚、雞蛋和奶制品。,口服營養(yǎng)補充和腸內營養(yǎng),當PD患者每天經(jīng)膳食和透析液吸收的熱量不能獲得充足的熱量和/或蛋白質的需要時建議嘗試口服營養(yǎng)補充，其可分高能型補充劑、高蛋白型補充劑，基于這種方法的潛在獲益情況和非侵入性，對于存在PEW的ESRD患者，無論其透析模式

12、如何，必須嘗試口服營養(yǎng)補充來糾正PEW。缺點：對于食欲較差的患者，不能很好的依從口服營養(yǎng)補充。腸內營養(yǎng)，如經(jīng)鼻胃管途徑、經(jīng)皮胃造瘺術置管進行腸內喂養(yǎng)，缺點：侵入性，造成腹膜炎的發(fā)生率很高。,氨基酸透析液,可使用氨基酸透析液補充蛋白質，2L濃度為1.1%的氨基酸透析液可吸收22g氨基酸，每日1次這樣的置換可提供蛋白質0.3g/kg·d，研究表明，使用每日1次氨基酸透析液替代葡萄糖透析液對患者生存率或綜合營養(yǎng)指數(shù)并無獲益，但此

13、類患者具有更加穩(wěn)定的血清白蛋白水平和持續(xù)的nPNA增加。缺點：接受氨基酸補充可能引起代謝性酸中毒；如果熱能攝入不足，補充氨基酸并不能糾正PEW。,其他行的治療方案,尿毒癥患者中的蛋白質分解代謝部分原因是與某些合成激素效應的抵抗有關， 因此已有研究來檢驗使用外源性激素治療這種分解代謝的可能，如重組人生長激素、重組人胰島素樣生長因子-1顯示具有蛋白質合成代謝效應，但這種激素其長期使用的安全性和有效性仍需研究來評估。某些食欲刺激素如甲地