中小學(xué)生體檢表_第1頁
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文檔簡介

1、蘇州市中小學(xué)生健康體檢表學(xué)校班級入學(xué)年份姓名性別民族出生日期年月日身份證號碼：父親文化程度母親文化程度（1初中以下、2初中、3高中、4大學(xué)及以上）既往病史1結(jié)核病2肝炎3腎炎4心臟病5風(fēng)濕病6過敏性疾病7其他：預(yù)防接種身高（cm）形體體重（kg）醫(yī)生簽名：收縮壓血壓（mmHg）舒張壓生理功能脈搏（次分）醫(yī)生簽名：結(jié)核菌素試驗谷丙轉(zhuǎn)氨酶（UL）化驗肝功能膽紅素（umolL）右裸眼視力左醫(yī)生簽名：右0陰性1沙疑2陽性沙眼左0陰性1沙疑2陽性

2、眼科結(jié)膜炎0陰性1陽性醫(yī)生簽名：牙周0陰性1牙齦炎2牙石3淺牙周袋4深牙周袋9其他(需說明)：口腔牙齒記錄方法一：無齲齒（乳牙A，恒牙0）；齲齒（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有齲（乳牙C，恒牙2）；已充填牙無齲（乳牙D，恒牙3）；齲失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窩溝封閉（乳牙F，恒牙6）。記錄方法二：齲齒D（d）；齲失M（m）；齲補(bǔ)F（f）。醫(yī)生簽名：檢查結(jié)論：（公章）主檢醫(yī)師簽名：年月日注:“”小學(xué)、初中入學(xué)

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