臨床實(shí)習(xí)技能操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床實(shí)習(xí)技能操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(供預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生用)福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門第一醫(yī)院編印2008 年1 月2內(nèi)科病歷質(zhì) 內(nèi)科病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)習(xí)醫(yī)院 班級(jí) 姓名 學(xué)號(hào) 成績(jī) 內(nèi)容 總分 細(xì)則要求說明 分值 實(shí)得分 備注格式 3項(xiàng)目齊全(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、婚姻、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、聯(lián)系人、可靠

2、程度)缺一項(xiàng)扣 0.4分，重要缺項(xiàng)扣0.5分3主訴 5確切、簡(jiǎn)明、時(shí)間準(zhǔn)確、用語(yǔ)恰當(dāng)（缺主要癥狀扣1—2分），不超過20個(gè)字能導(dǎo)致第一診斷5起病具體時(shí)間，癥狀出現(xiàn)要準(zhǔn)確記錄 l疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變程要清楚 2詳細(xì)記錄主要癥狀，病因、誘因、伴隨癥狀 3鑒別診斷的陰性癥狀記錄 2現(xiàn) 病史10起病以來的一般情況及診治過程。 2過去史 2 過去健康情況與本病有關(guān)的歷史、重要傳染病史、藥物食物過敏史、外傷手術(shù)史 2個(gè)人史 2 出生地、工種、習(xí)慣

3、嗜好(包括煙、酒、疫水接觸史、冶游史、吸毒史等) 2月經(jīng)、生育及婚姻史 1 月經(jīng)、生育、婚姻狀況 2家族史 l 1一般項(xiàng)目(體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、病容、意識(shí)、體位、皮膚、粘膜及淋巴結(jié))2頭頸部 1胸部(心臟2分、肺2分、其他l分) 5腹部(肝2分、膽l分、脾1分、腎O.5分、其 他0.5分 5體格 檢查1 6脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng) 3診斷 4 科學(xué)、完整、準(zhǔn)確、多種病主次分清 4處理 4 開出長(zhǎng)、短醫(yī)囑，包括重要實(shí)驗(yàn)室檢查和