腹部腫瘤的外科治療

1、腹部腫瘤的外科治療 腹部腫瘤的外科治療湖南省腫瘤醫(yī)院腹外一科 江勃年腹部位于胸部和骨盆之間，其骨性支架是由下胸段和腰段脊柱，下 8 對(duì)肋骨的部分和骨盆的一部分構(gòu)成。它包括腹壁、腹腔、腹腔內(nèi)器官、血管、淋巴結(jié)、淋巴管和神經(jīng)等。腹壁的上界為劍突、肋弓及第 11 肋前端、第 12 肋下緣 及第 12 胸椎棘突，下界為恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝、髂前上棘、髂棘和第五腰椎棘突。腹壁以腋后線(xiàn)為界分為腹前外側(cè)壁和腹后壁。腹部 腫瘤主

2、要包括肝臟、膽道、胰腺、胃、大腸，小腸、腎臟、膀胱及腹腔后間隙腫瘤。中國(guó)人常見(jiàn)的腫瘤有肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、腎癌、膀胱癌、結(jié)(直)腸癌、乳腺癌、宮頸癌和鼻咽癌。但發(fā)生于腹部的惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的 2/3，腹部腫瘤如胃癌，大腸癌，肝癌，胰腺癌的死亡率占全部惡性腫瘤 的 50%以上。就腹部腫瘤而言，在綜合治療中，手術(shù)治療仍然是重要的，也是唯一可能治愈腹部腫瘤的方法。近年來(lái)，隨著臨床研究和基礎(chǔ)研究的不斷深入，對(duì)惡性腫瘤生物學(xué)行為及其生

3、長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移規(guī)律有了更深刻的認(rèn)識(shí)，腫瘤外科 治療正在進(jìn)入一個(gè)日臻成熟的新階段。外科所扮演的角色包括腫瘤治療的所有的領(lǐng)域，如預(yù)防、診斷、分期、根治和姑息治療等。當(dāng)代惡性腫瘤的手術(shù)治 療，在不斷提高手術(shù)安全性的前提下，一方面強(qiáng)調(diào)手術(shù)的根治性，另一方面又特別關(guān)注手術(shù)的生理干擾，關(guān)注患者術(shù)后的生活質(zhì)量。由此出現(xiàn)兩大趨勢(shì)，一方面在傳統(tǒng)根治術(shù)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了各種擴(kuò)大手術(shù)，另一方面縮小手術(shù)、保留功能手術(shù)也得到蓬勃發(fā)展。對(duì)一種腫瘤，不再只有一種標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，而

4、是根據(jù)腫 瘤的不同生物學(xué)特性、腫瘤不同發(fā)展階段以及患者的機(jī)體狀態(tài)，采取不同的手術(shù)方法。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)早期癌、進(jìn)展期癌、晚期癌，分別采取標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、縮小手術(shù)、姑息手術(shù)等，使腫瘤的手術(shù)治療方案更加個(gè)體化、理性化。腫瘤的外科治療正朝著微創(chuàng)治療、功能保全和器官移植方向發(fā)展。腫瘤治療總的趨勢(shì)是根治與微創(chuàng)、規(guī)范化與個(gè)體化辯證的統(tǒng)一,需要多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)協(xié)同 作戰(zhàn),協(xié)調(diào)發(fā)展。展望未來(lái),進(jìn)一步提高手術(shù)技巧、微創(chuàng)外科和基因工程的廣泛應(yīng)用等將是腹部腫瘤

5、外科發(fā)展的主流。而人類(lèi)基因組、蛋白組學(xué)、人類(lèi)干細(xì)胞 技術(shù)、免疫學(xué)、納米技術(shù)等研究的發(fā)展,將會(huì)大大地促進(jìn)腹部腫瘤外科的飛速發(fā)展。學(xué)科的發(fā)展要求我們基礎(chǔ)與臨床研究并重,開(kāi)展更廣泛的跨學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)的精誠(chéng)合作,不斷地學(xué)習(xí)新技術(shù)、新理論,勇于探索,大膽創(chuàng)新。第一節(jié)幾種常見(jiàn)腫瘤的外科治療 第一節(jié)幾種常見(jiàn)腫瘤的外科治療一、胃 一、胃 癌手術(shù)治療仍是胃癌的首選治療方法，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，早期胃癌 （early gastric cancer, E

6、GC）發(fā)現(xiàn)逐漸增多，對(duì) EGC 有逐步由所謂根治性手術(shù)向限制性手術(shù)過(guò)渡的趨勢(shì)，特別是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜癌的精確診斷為現(xiàn)代 微創(chuàng)手術(shù)提供了先決條件。近年廣泛開(kāi)展的內(nèi)鏡下胃粘膜切除術(shù)（EMR）代表著胃癌治療的重要進(jìn)展。與激光、微波等相比，其優(yōu)點(diǎn)是可以獲得完整的標(biāo)本用 于組織學(xué)檢查。主要適用于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的 2cm 以下、分化型的肉眼粘90％以上。對(duì)于進(jìn)展期腫瘤、分化差、粘液腺癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例則應(yīng)該選擇根 治性直腸癌切除術(shù)。由于既

7、往的盲目擴(kuò)大根治術(shù)常造成患者排尿及性功能障 礙，影響生活質(zhì)量，早在 20 世紀(jì) 70 年代日本學(xué)者即著手研究盆腔自主神經(jīng)解剖，1989 年日本大腸肛門(mén)學(xué)會(huì)正式肯定了保留盆腔自主神經(jīng)的腹盆腔淋巴切除 術(shù)(abdominopelvic lymphadenectomy with autonomic nerve preservation，APLANP)。完全保留自主神經(jīng)加直腸系膜切除術(shù)后幾乎 100％的患者能自主排尿，90％的患者有性功能，5

8、年生存率 90％。盆腔自主神經(jīng)叢與直腸壁貼近， 如果腫瘤較大，腸壁受浸潤(rùn)則難以保留該神經(jīng)叢。有人提出保留盆腔自主神經(jīng) 的直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)證：①擬保留自主神經(jīng)一側(cè)者，腫瘤應(yīng)未浸及盆腔固有筋膜，未見(jiàn)明顯直腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；如僅保留一側(cè)的腰交感神經(jīng)、腹下神經(jīng)叢，可切除浸潤(rùn)側(cè)的盆腔神經(jīng)叢。②保留一側(cè)或兩側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，即高選擇性保留排尿與勃起功能，則切除骨盆神經(jīng)叢，而保留骶 2、骶 4 內(nèi)臟神經(jīng)。③ 保留雙側(cè)或單側(cè)骶 4 內(nèi)臟神經(jīng)，能改善排尿功

9、能。另一方面，當(dāng)側(cè)方淋巴結(jié)受累時(shí)，保留自主神經(jīng)可能會(huì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)和生存率。因此選擇這一手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能達(dá)到預(yù)期目的。由于對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的深入研究，近 10 余年來(lái)對(duì)保留“有功能”的肛門(mén)逐漸形成共識(shí)，即強(qiáng)調(diào)保留肛門(mén)的正常排便功能。腫瘤部位、大小、形態(tài)、腫瘤分化程度及病理類(lèi)型是決定術(shù)式的重要參考因素。對(duì)于分化良好、病變較早的癌瘤或腺瘤癌變，遠(yuǎn)端腸管可切除 2—3cm；對(duì)生物學(xué)行為較差、惡性 程度高、分化差的癌瘤，其遠(yuǎn)端

10、腸管至少切除 3cm 以上。切除腫瘤后，肛提肌、肛管括約肌和肛管應(yīng)保持完整無(wú)損。采用雙吻合器吻合法，可以使盆腔深部位吻合比較容易進(jìn)行。采用三吻合器吻合法，用線(xiàn)性切割吻合建立結(jié)腸儲(chǔ)袋，可以改善糞便儲(chǔ)存功能，減少排便次數(shù)，提高排便控制能力，最終改善患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)療效不滿(mǎn)意，手術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高。針對(duì)這一問(wèn)題，1982 年 Heald 等首先提出了 TME 這一全新的概念。該術(shù)式可以使直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從 12％～20％

11、降至 3％。經(jīng)過(guò)近 20 年的臨床實(shí)踐，TME 已成為中 低位直腸癌手術(shù)公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，正被越來(lái)越多的人接受。直腸癌輔助放療的臨床應(yīng)用已經(jīng)討論了 30 年以上。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，近 10 年來(lái)歐美開(kāi)展了大宗臨床試驗(yàn)。1990 年，美國(guó)國(guó)家健康研究所(NIH)專(zhuān)家 委員會(huì)根據(jù)“胃腸腫瘤研究組”和“Mayo 診所／北方腫瘤治療中心研究組的隨 機(jī)臨床研究結(jié)果討論決定：直腸癌病變侵犯周?chē)?T3)和／或轉(zhuǎn)移至直腸系膜或盆腔淋巴結(jié)(N1-

12、-3)(Ⅱ、Ⅲ期)時(shí)，應(yīng)該采取標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后(輔助)治療。1994 年，基于歐洲多組臨床試驗(yàn)結(jié)果，德國(guó)和法國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)相繼將手術(shù)前輔助放、化療推薦為進(jìn)展期直腸癌的“標(biāo)準(zhǔn)”治療方案?；诮陙?lái)的臨床研究結(jié)果， 事隔 8 年(1998)NIH 對(duì)原發(fā)性直腸癌的治療方案作了進(jìn)一步的調(diào)整：對(duì)于 T3／ T4 NxM。病例，建議采取術(shù)前放療+化療。經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)前放療的總量掌握在 45～50Gy 之間，化療方案以 5-FU 為主，于放療期間同步進(jìn)行，放化