真菌的藥敏試驗(yàn)進(jìn)展和前景

1、摘要 摘要隨著介入操作和免疫治療發(fā)展、臨床醫(yī)師意識(shí)增強(qiáng)和實(shí)驗(yàn)室檢測能力提高，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率和診斷水平均有上升。新的抗真菌藥如泊沙康唑、棘白霉素類上市，給治療帶來更多選擇。然而，抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象屢有報(bào)道。因此，臨床對真菌藥敏試驗(yàn)的需求日益增加。本期新版《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第六次修訂版)》（下稱原則）增加了真菌藥敏試驗(yàn)部分，以期為 IFD 的治療提供參考依據(jù)。正文 正文隨著介入操作和免

2、疫治療發(fā)展、臨床醫(yī)師意識(shí)增強(qiáng)和實(shí)驗(yàn)室檢測能力提高，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率和診斷水平均有上升。新的抗真菌藥如泊沙康唑、棘白霉素類上市，給治療帶來更多選擇。然而，抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象屢有報(bào)道。光滑念珠菌在棘白菌素類治療過程中出現(xiàn)了獲得性耐藥，煙曲霉對臨床治療用的三唑類交叉耐藥，耐藥率達(dá) 5.8%，令人警醒。被稱為“超級真菌”的耳念珠菌通常多重耐藥，其造成的院內(nèi)感染暴發(fā)成為全球威脅。因此，臨床對真菌藥敏試驗(yàn)的需求日益增加。本期新版《血

3、液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）》（以下簡稱原則）增加了真菌藥敏試驗(yàn)部分，以期為 IFD 的治療提供參考依據(jù)［1］。真菌的藥敏試驗(yàn)主要目的在于：（1）提供可重復(fù)、可靠的結(jié)果指示不同抗真菌藥物的活性；（2）檢測結(jié)果宜與體內(nèi)活性一致，有助于預(yù)測治療結(jié)果；（3）檢測治療過程中耐藥性的發(fā)展；（4）篩選體外有活性的新藥。然而，由于真菌的生長速度慢、形態(tài)各異，真菌的藥敏試驗(yàn)遠(yuǎn)較細(xì)菌復(fù)雜。接種菌量、孵育時(shí)間、孵育溫度

4、、培養(yǎng)基類型、終點(diǎn)的判讀、人員經(jīng)驗(yàn)等眾多因素都極大影響檢測結(jié)果。只有嚴(yán)格限制各種可變因素，標(biāo)化檢測流程，才能使不同實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果具有可比性。為此，美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）和歐洲抗菌藥物敏感試驗(yàn)委員會(huì)（EUCAST）均對真菌藥敏試驗(yàn)的方法學(xué)進(jìn)行了嚴(yán)格限定，將微量肉湯稀釋法作為真菌藥敏試驗(yàn)的參考方法，但操作細(xì)節(jié)不同［2］。EUCAST 使用的培養(yǎng)基葡萄糖濃度是 CLSI 的 10 倍，接種菌量較 CLSI 濃 100 倍，孵

5、育時(shí)間、判讀標(biāo)準(zhǔn)也不同。對真菌藥敏結(jié)果而言，需要依據(jù)臨床折點(diǎn)判斷其為敏感、中介、耐藥或劑量依賴型敏感，而當(dāng)無折點(diǎn)時(shí)，可以依據(jù)流行病學(xué)界值（ECV）判定其為野生型（不含獲得性耐藥機(jī)制）或非野生型（含耐藥機(jī)制）。很多絲狀真菌，如接合菌如毛霉等，由于缺乏數(shù)據(jù)［如群體最小抑菌濃度（MIC）分布、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)、臨床治療結(jié)局和 MIC 的關(guān)系等］而未建立折點(diǎn)和 ECV，實(shí)驗(yàn)室很難做藥敏，即使做了藥敏，也只能報(bào)告 MIC 值。臨床醫(yī)師對真藥敏試驗(yàn)充

6、滿期待，希望藥敏結(jié)果可以精準(zhǔn)預(yù)測治療效果。但決定抗真菌治療結(jié)局的因素很多，敏感只是預(yù)測治療成功的一個(gè)可能性，其他因素包括感染嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、治療時(shí)機(jī)、給藥方案以及菌株的毒力等［3］。必須指出的是，真菌藥敏試驗(yàn)采用“90-60 規(guī)則”，這意味著由敏感菌株引起的感染中，90%的概率治療有效，而由耐藥菌株引起的感染 60%病例也可能治療成功。而對于粒細(xì)胞缺乏患者，低下的免疫力可能影響治療結(jié)果。另外，無論是否選擇抗真菌治療，靜脈導(dǎo)管的移除也