醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、醫(yī)院病 醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 寫基本規(guī)范與管理制度一、基本要求 一、基本要求（一）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。醫(yī)師應(yīng)該簽全名。（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（三）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)

2、間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（四）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的一般病程記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（五）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)。急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記

3、錄到分鐘。（六）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（四）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診的目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（六）門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷印象。（七）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、住 三、住院病 院病歷

4、書寫要求及內(nèi)容 寫要求及內(nèi)容（一）入院記錄，內(nèi)容包括:一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史(輸血史、過敏史)、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。（二）再次或多次入院者應(yīng)按要求書寫再次或多次入院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24