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1、表 2 學(xué)生重點常見病監(jiān)測表 學(xué)生重點常見病監(jiān)測表（區(qū)/縣常見病監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員填寫監(jiān)測內(nèi)容）省（市/自治區(qū)）： □□ □□ 地市（州）： □□ □□ 片區(qū)：□（經(jīng)濟(jì)狀況 1；2；3）監(jiān)測點：□（1 城；2 郊）學(xué)校名稱（蓋章）：________ __□□ □□學(xué)生自填1.學(xué)生編號：年級□□ 編碼 4 位：□□□□ 性別：①男 ②女 2.出生日期：□□□□年□□月□□日
2、 體檢時間：□□□□年□□月□□日3.學(xué)生填寫疾病史：是否患有以下疾?。?(1)肝炎 ①是 ②否 (2)腎炎 ①是 ②否 (3)心臟病 ①是 ②否 (4)高血壓 ①是 ②否(5)貧血 ①是 ②否 (6)糖尿病 ①是 ②否 (7)過敏性哮喘 ①是 ②否 (8)身體殘疾①是 ②否專業(yè)人員填寫下表4.裸眼視力：右：□.□ （按 5.0 計數(shù)法）左：□.□ （按 5.0 計數(shù)法） 5.齲齒檢查：18 17 16 15 14 13 12
3、11 21 22 23 24 25 26 27 28 乳牙 □ □□□□ □□□□ □ 恒牙 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 乳牙 □ □□□□ □□□□ □ 恒牙 □□□□ □□□□ □
4、□□□ □□□□ 分別將乳牙：齲（d） 、失（m） 、補（f） ；恒牙：齲（D） 、失（M） 、補（F）記入對應(yīng)的方格內(nèi)。乳牙：齲（d） 、 失（m） 、 補（f） ； 恒牙：齲（D） 、 失（M） 、 補（F）□□ □□ □□ □□ □□ □□6.身高（厘米）：□□□.□7.體重（千克）： □□□.□8.血壓：收縮壓（毫米汞柱）：□□□舒張壓（毫米汞柱）：□□□9.是否來月
5、經(jīng)（僅女生填寫）？ ①否 ②是，大約___天一次，每次平均 天。是否遺精（僅男生填寫）？ ①否 ②是填表人/體檢人簽名：__________填表日期：_____年__月__日表 2 學(xué)生重點常見病監(jiān)測表 學(xué)生重點常見病監(jiān)測表（區(qū)/縣常見病監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員填寫監(jiān)測內(nèi)容）?。ㄊ?自治區(qū)）： □□ □□ 地市（州）： □□ □□ 片區(qū)：□（經(jīng)濟(jì)狀況 1；2；3）監(jiān)測點：□（1 城；2 郊）學(xué)校名稱（蓋章
6、）：________ __□□ □□學(xué)生自填1.學(xué)生編號：年級□□ 編碼 4 位：□□□□ 性別：①男 ②女 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 體檢時間：□□□□年□□月□□日3.學(xué)生填寫疾病史：是否患有以下疾病？ (1)肝炎 ①是 ②否 (2)腎炎 ①是 ②否 (3)心臟病 ①是 ②否 (4)高血壓 ①是 ②否(5)貧血 ①是 ②否 (6)糖尿病 ①是 ②否 (7)過敏性哮喘 ①
7、是 ②否 (8)身體殘疾①是 ②否專業(yè)人員填寫下表4.裸眼視力：右：□.□ （按 5.0 計數(shù)法）左：□.□ （按 5.0 計數(shù)法） 5.齲齒檢查：18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 乳牙 □ □□□□ □□□□ □ 恒牙 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 48 47 46 45 44 4
8、3 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 乳牙 □ □□□□ □□□□ □ 恒牙 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 分別將乳牙：齲（d） 、失（m） 、補（f） ；恒牙：齲（D） 、失（M） 、補（F）記入對應(yīng)的方格內(nèi)。乳牙：齲（d） 、 失（m） 、 補（f） ； 恒牙：齲（D） 、 失（M） 、 補（F）□□ □□
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