職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案表、回執(zhí)、變更表

1、－ 1 －附件 1 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案表 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案表 機(jī)構(gòu)名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)制－ 3 －備注： 備注：1.備案診斷類別，按照《職業(yè)病分類和目錄》 ，在相對(duì)應(yīng)職業(yè)病類別后面的括號(hào)內(nèi)打“√“。2.備案所需資料，資料齊備的在相對(duì)應(yīng)括號(hào)內(nèi)打“√“。3.相關(guān)表格可通過浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)

2、或浙里辦下載。（1）持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并設(shè)有與職業(yè) 病診斷相關(guān)的科目。?是 ?否（2）具有專門科室承擔(dān)職業(yè)病診斷的組織工作，設(shè) 立職業(yè)病診斷辦公室，設(shè)主任、聯(lián)絡(luò)秘書各一名，并 明確相應(yīng)的崗位職責(zé)；成立職業(yè)病診斷組，由取得 《職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證》的醫(yī)師組成。?是 ?否（3）有用于職業(yè)病診斷所需的辦公和檔案存放場(chǎng)所 與設(shè)施。?是 ?否（4）具有與備案開展的職業(yè)病診斷類別相適應(yīng)的醫(yī) 師、檢驗(yàn)、放射等醫(yī)（技）師人員（附表 1、3）

3、。 ?是 ?否（5）具有與備案開展的職業(yè)病診斷類別相適應(yīng)的儀 器、設(shè)備。 （附表 2、3）?是 ?否（7）建立職業(yè)病診斷質(zhì)量管理體系以及相關(guān)規(guī)章制 度。 ?是 ?否所附資料清單（8）具有與職業(yè)病診斷信息報(bào)告相關(guān)的信息報(bào)送條 件。?是 ?否本單位保證上述資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性，并承擔(dān)法律責(zé)任。備案單位法定代表人： 備案單