乙類大型醫(yī)用設備配置許可證補辦申請表_第1頁
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文檔簡介

1、1附件 3乙類大型醫(yī)用設備配置許可證 乙類大型醫(yī)用設備配置許可證補辦申請表 補辦申請表設 備 名 稱 申 請 單 位 （蓋章） （蓋章）所在設區(qū)市 所在設區(qū)市 填 表 人 聯系方式： 聯系方式：

2、 填 報 日 期 年 月 日安徽省衛(wèi)生健康委員會 制3一、乙類大型醫(yī)用設備基本信息設備名稱 許可證編號具體型號 階梯配置機型生產企業(yè) 產品序列號出廠時間 采購日期采購金額 裝機日期二、申請補辦配置許可證事項原因我單位因以下 事項，申請補辦乙類大型醫(yī)用設備配置許可證。1.乙類大型醫(yī)用設備配置許可證正本遺失；2.乙類大型醫(yī)用設備配置許可證副本遺失；3.乙類大型醫(yī)用設備配置

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