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文檔簡介
1、康復科病歷書寫規(guī)范 康復科病歷書寫規(guī)范一、住院記錄書寫要求: 1. 入院記錄是住院病歷的縮影,要求原則上與住院病歷要求相同,能反應疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡名扼要. 2. 入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫,應在病人入院后 24 小時內(nèi)完成。 3. 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。 二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求: 1. 因舊病復發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師
2、、實習醫(yī)師書寫再次入院病歷,住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 2. 因新發(fā)疾病而再次入院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫,將過去的住院診斷列入既往史中. 3. 書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略,有新情況應加以補充。4. 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 三、表格式病歷書寫要求: 1.
3、 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 2. 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫. 級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果和反應,重要醫(yī)囑的更改和理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù),病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每 1~2 天記錄一次,慢性病人可 3 天記錄一次,康復病人一般可每周記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄. 2. 治療記錄:
4、入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后 24 小時內(nèi)由評價治療師完成,首次治療記錄包括病情摘要、??企w檢、??乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀察,療程的進展,不良反應及并發(fā)癥等,會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應記錄.治療記錄由經(jīng)治療是記錄,一般病人可每周記錄一次,會診、交接班、評價 會、轉(zhuǎn)科應及時記錄,病人病情突然變化時應隨時記錄。 3. 手術(shù)患者的術(shù)前準備,術(shù)前討論,手術(shù)記錄,麻醉記錄,術(shù)后總結(jié)均應及時
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