病歷書寫外系科

1、病歷書寫（外系科室）,寧津縣人民醫(yī)院李步軍,術前小結的書寫要求,1、定義：是指患者手術前由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情做的總結。2、內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意方式共六個方面。,術前小結的書寫要求,擇期手術前必須有術前小結1、期限：術前24小時2、如屬急癥情況3、病情危急情況,術前小結的書寫要求,手術指征的寫法： 要簡要列出進行手術的理由。存在的問題：只寫手術名稱,術前小結

2、的書寫要求,手術名稱和方式 用中文，如屬探查手術應盡量寫明探查之后擬繼續(xù)形何手術，要寫明。,術前小結的書寫要求,注意事項（要詳述）1、術前準備（1）輔助檢查（2）術區(qū)準備（3）血型、備血（4）皮試（5）術前用藥，術中、術后所需特殊藥物（6）簽字的情況2、術中注意3、術后處理,術前小結的書寫要求,2、術中注意 就是寫可能發(fā)生的副損傷，比如甲狀腺手術、腫瘤手術無瘤原則，寫的完整與否說明你術前考慮是否

3、充分,術前小結的書寫要求,3、術后處理主要寫術后可能發(fā)生的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。,術前討論的書寫要求,一、定義：術前討論記錄是因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬施手術方式和術中可能出現(xiàn)的情況及應對措施所作的討論。,術前討論的書寫要求,二、內容：術前準備、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外、參加討論的人員姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者簽名。,術前討論的書寫要求,（一）中等以上

4、的手術都要有術前討論記錄，主持：主任、高級職稱人員、高年資主治醫(yī)師。,術前討論的書寫要求,（二）重大、疑難及新開展手術要有審批手續(xù)?？尚行詧蟾妗徟?。,術前討論的書寫要求,（三）術前討論要具體必要時請護士長參加，提出術后護理應注意的事項及護理要求。要討論目前醫(yī)療水平的限制，各種治療方案的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為合適的治療方式的理由，要記錄每個人的發(fā)言。,術前討論的書寫要求,（四）術前準備情況1、病人術前的身體狀況2、術前各

5、種必要的輔助檢查結果3、影響手術的各種不利因素，如高血壓、高血糖,術前討論的書寫要求,（五）、手術方案應明確具體，書中可能出現(xiàn)的困難和危險要明確提出，可能臨時改變的手術方案、術中出現(xiàn)意外情況時的應對措施。,手術記錄的書寫要求,手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。1、應當在術后24小時內完成2、原則上術者完成，特殊情況由助手完成的，術者要簽字。3、手術記錄要另頁書寫。4、內容。各項