康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

1、,,,,,,,,,,,康復(fù)科病歷書寫規(guī)范,萬榮縣人民醫(yī)院,3/1/2024,病歷,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,3/1/2024,重要性,檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況；管理：便于考核、評價。病歷

2、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。,3/1/2024,規(guī)范化病歷,粗化：把康復(fù)科作為一個專科進(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點進(jìn)行規(guī)范；神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）老年性/慢性?。荷婕岸鄠€系統(tǒng),3/1/2024,困難之處,臨床醫(yī)學(xué)：成熟；分科細(xì)，每個系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；康復(fù)醫(yī)學(xué)：大科設(shè)置，相對專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？,3/1/202

3、4,,康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。,3/1/2024,康復(fù)科病歷書寫基本規(guī)范要求,,3/1/2024,入院記錄,由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡明扼要，重點突出。,3/1/2024,,主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因

4、和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項功能障礙的持續(xù)時間,3/1/2024,,現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況；主要功能障礙的特點及其發(fā)展變化情況；與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥；發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果；功能障礙對患者日常生

5、活和社會生活方面產(chǎn)生的影響；患者就診目的；睡眠、飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。,3/1/2024,,與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。,3/1/2024,,既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

6、史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。,3/1/2024,,個人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變化等。婚育史，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。,3/1/2024,體格檢查,T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營養(yǎng)發(fā)育，神志

7、、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器。,3/1/2024,,專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運動及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動與參

8、與功能。專科檢查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。,3/1/2024,實驗室及器械檢查,記錄與診斷相關(guān)的實驗室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報告的編號或片號。,3/1/2024,,初步診斷：病因病理診斷 主要功能障礙 次要功能障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 醫(yī)師簽名

9、：,3/1/2024,康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范,,3/1/2024,,康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點需要強調(diào)。,3/1/2024,腦卒中康復(fù),主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。,3/1/2024,,現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過

10、程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。,3/1/2024,,既往史：重點記錄可

11、能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史 ）；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。,3/1/2024,,個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。,3/1/202

12、4,體格檢查——一般檢查,T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。,3/1/2024,體格檢查——?？茩z查,神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知

13、（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算；MMSE，MoCA）；,3/1/2024,▲,3/1/2024,,西方失語成套測驗（WAB）：是較短的波士頓失語癥檢查（BDAE）版本，檢查時間大約1小時；失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評為失語。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運用、結(jié)構(gòu)、計算、推理等

14、；后者為大腦口語與非口語功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測驗還對完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、傳導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記。,▲,3/1/2024,3/1/2024,3/1/2024,,步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時間，10米起立-步行時間；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征綜合運動能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meye

15、r運動能力評定量表；,3/1/2024,3/1/2024,3/1/2024,,被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）,3/1/2024,,腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（Barthel指數(shù)

16、）；認(rèn)知能力評定（MMSE、MoCA、RMT、偏側(cè)忽略組表）情感評定（SDS、SAS）,3/1/2024,3/1/2024,3/1/2024,▲,,3/1/2024,3/1/2024,實驗室及器械檢查,頭顱影像學(xué)檢查,3/1/2024,入院診斷,病因（腦梗塞；腦出血） 功能障礙1（X側(cè)偏癱） 功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙） 功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙） 功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)） 并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；

17、肩手綜合征）合并癥,3/1/2024,腦外傷康復(fù),現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。,3/1/2024,,?？茩z查內(nèi)記錄腦高級功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運動能力評分、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參與功能。,3/1/

18、2024,入院記錄,主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。,3/1/2024,,現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴

19、留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。,3/1/2024,,功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。,3/1/2024,,既往史：重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史

20、；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。,3/1/2024,,個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。,3/1/2024,體格檢查——一般檢查,T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔；舌

21、面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。,3/1/2024,體格檢查——專科檢查,脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運動；肢體運動功能（運動平面，運動評分），腹胸部呼吸運動；3個月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺功能（感覺平面，感覺評分）；,3/1/202

22、4,,被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（改良Barthel指數(shù)）；情感評定（SDS、SAS）；膀胱容量測定,3/1/2024,實驗室及器械檢查,脊柱脊髓影像學(xué)檢查,3/1/2024,入院診斷,病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）] 功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）

23、 功能障礙2（神經(jīng)源性直腸） 功能障礙3（自主神經(jīng)過反射） 并發(fā)癥1（壓瘡） 并發(fā)癥2（異位骨化） 并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松） 并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成） 并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥,3/1/2024,骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù),骨折應(yīng)敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、

24、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。,3/1/2024,,疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點及相關(guān)因素（晨起重、活動后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。,3/1/2024,,記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要

25、癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。,3/1/2024,,?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動脈搏動。動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動和被動活動。量診：測量肢

26、體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側(cè)肢體對稱部位，分別記錄。,3/1/2024,內(nèi)臟病康復(fù),以導(dǎo)致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾病進(jìn)行描述，針對引起主要功能障礙的原因、時間、病情演變經(jīng)過、治療及其效果等，具體參見各臨床?？撇v書寫要求。,3/1/2024,首次病程記錄要求,,3/1/2024,,首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)

27、行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,3/1/2024,,簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速

28、掌握患者的情況。,3/1/2024,,入院診斷后增加項目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運動神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級數(shù)實驗室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項目。疾病分析：如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷：列舉1-2個與本病相鑒別的病種，需描述該疾病的

29、發(fā)病特點和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。,3/1/2024,,康復(fù)問題：根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)目標(biāo)：在患者入院時征詢患者意見后制定，注意切實可行，能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計劃：根據(jù)康復(fù)問題制定。,3/1/2024,病程記錄要求,,3/1/2024,,入院第二天——主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃的意見；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見

30、；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高情況、還存在什么問題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計劃等；,3/1/2024,,非常規(guī)檢查項目需在病程中記錄檢查目的，要及時記錄檢查結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)查等；每30天做一次階段小結(jié)，交接班記錄可替代階段小結(jié)；對患者的功能，每隔10-15天要復(fù)評，出院前要終評，需記在病程內(nèi)；出院時需提供下一步康復(fù)計劃（方

31、案）。,3/1/2024,醫(yī)患溝通書書寫要求,,3/1/2024,,住院天數(shù)超過7日者，都要有至少3次溝通；溝通內(nèi)容入院：交代診斷、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃；中期：修改康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃；較重要或有爭議的用藥；需要患者知情的病情變化等；出院：交代患者目前功能狀態(tài)；出院后需要繼續(xù)康復(fù)的內(nèi)容或注意事項。,3/1/2024,,由于（副）主任醫(yī)師查房后才能落實治療，因此病程記錄中的上級醫(yī)師查房順序應(yīng)符合臨床路徑的要求；對于康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)問題

32、及康復(fù)計劃：收集問題→分析問題→解決問題；應(yīng)先發(fā)現(xiàn)康復(fù)問題，根據(jù)問題決定目標(biāo)，再由目標(biāo)制定計劃；如果存在的問題不屬于最終目標(biāo)的范圍，可以不列入康復(fù)問題的范疇；康復(fù)計劃應(yīng)由醫(yī)師、治療師與護(hù)士共同評估并協(xié)商后制定，即三個部門在臨床路徑上應(yīng)一致；,3/1/2024,總結(jié),病歷書寫目的；主訴：患者來就診的最主要功能障礙，能直接導(dǎo)致診斷；現(xiàn)病史：圍繞主訴對功能障礙情況進(jìn)行詳細(xì)描述；與現(xiàn)病直接相關(guān)或正在治療的其他病史；既往史：與現(xiàn)病可