2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、精神科病歷書寫,,內(nèi)容大綱,病歷書寫規(guī)范一、病歷的定義二、病歷的功能三、相應(yīng)的法律、法規(guī)四、《病歷書寫基本規(guī)范》的調(diào)整內(nèi)容、時(shí)限要求、增加內(nèi)容和要求五、“解讀” 《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容六、電子病歷及機(jī)打病歷七、小結(jié),精神科病歷書寫一、病史采集二、軀體檢查三、精神檢查的書寫四、輔助檢查五、初步診斷及擬診討論六、診療計(jì)劃七、日常病程記錄八、小結(jié)——如何寫好精神科病歷,第一部分內(nèi)容,病歷書寫規(guī)范,病歷/病案

2、定義,什么是病歷/病案?病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷/病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義,我們還可以把它簡(jiǎn)單的理解為:醫(yī)務(wù)人員通過(guò)病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過(guò)程,符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險(xiǎn)的要求,內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、完整、信息表達(dá)流暢,有可利用性,裝訂整理,質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。,病歷/病案的功能,患者再診

3、療的參考,臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。書寫專業(yè)論文的資料,完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書的編寫。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要依據(jù)。,法律、法規(guī),《侵權(quán)責(zé)任法》法律層面病歷/病案重要性。《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范醫(yī)療行為。 衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》廢止《投訴管理辦法》

4、對(duì)病歷/病案新要求。,《病歷書寫基本規(guī)范》調(diào)整內(nèi)容,時(shí)間記錄改為24小時(shí)制。門急診病歷書寫要使用藍(lán)黑、碳素墨水?!白≡褐尽备姆Q為“入院記錄”?!霸\斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”。病程記錄由五天改為三天。,《病歷書寫基本規(guī)范》時(shí)限要求,首次病程:8小時(shí) 首次查房:48小時(shí) 手術(shù)記錄:術(shù)后24小時(shí) 階段小結(jié):住院滿月當(dāng)日 死亡記錄:死亡后24小時(shí),住院記錄:24小時(shí)出院記錄:出院

5、24小時(shí)術(shù)后病程:術(shù)后即刻搶救記錄:搶救后6小時(shí)死亡討論:死亡后1周,《病歷書寫基本規(guī)范》增加內(nèi)容和要求,《急診留觀記錄》有明確要求(15)《病危(重)通知書(27)《有創(chuàng)診療操作記錄》(9)《手術(shù)安全核查記錄》 (16)《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容(4,12,22)手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名(23),《病歷書寫基本規(guī)范》解讀,第一章 基本要求第

6、二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第五章 其他,第一章 基本要求,第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,第一章 基本要求,第七條 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)

7、間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,第一章 基本要求,第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患

8、者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,第三章 住院病

9、歷書寫內(nèi)容及要求,第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果(對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別)、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 (與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。),第

10、三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。 精神科——精神檢查,,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,第

11、三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式

12、,患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使

13、用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,電子病歷及機(jī)打病歷,《電子病歷基本規(guī)范》于2010-2-27由衛(wèi)生部頒布。2010-4-1日生效。實(shí)行電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)。機(jī)打病歷存在電腦中——等于沒寫。不允許拷貝病歷。打印錯(cuò)誤的處理問題。,小結(jié),病歷/病案是醫(yī)療文書也是法律文書醫(yī)務(wù)人員要高度重視病歷

14、/病案的價(jià)值。病歷/病案決定醫(yī)療糾紛成敗。病歷/病案是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和安全的信息載體。,第二部分內(nèi)容,精神科病歷書寫,病史采集(概述),病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行,才能得到滿意的結(jié)果。主要過(guò)程如下:病史的獲?。和ㄟ^(guò)傾聽患者家屬和知情人的述說(shuō),從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理:以專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ),對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合,摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容(

15、“去偽存真”),最終形成有條理的病史材料。病史的記錄:病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行,是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。,病史采集,詢問知情者病史格式及內(nèi)容采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),詢問知情者,溝通 家屬提供病史結(jié)合醫(yī)生重點(diǎn)詢問,家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況,過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用??偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件,加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)

16、變過(guò)程上來(lái)。強(qiáng)調(diào)精神異常,忽視軀體異常?;颊呔癞惓5某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措,此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn),軀體情況常被忽視,這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí),醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。,家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況,提供陽(yáng)性癥狀多,而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見,家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常,而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷,結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病

17、程的判斷。提供情緒和行為的異常多,忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí),醫(yī)生需要善于引導(dǎo),才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。,病史格式及內(nèi)容,1. 一般資料:姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。,病史格式及內(nèi)容,2. 主訴 :主要精神癥狀及病程(就診理由)。 書寫要求:精煉,有鮮明語(yǔ)種特點(diǎn)。 首次患病的主訴書寫格式:癥狀+時(shí)間。 多次

18、患?。?次以上)的主訴書寫格式:復(fù)起(復(fù)發(fā)或發(fā)作性)+癥狀+時(shí)間+總病程n年。,病史格式及內(nèi)容(2.主訴),舉例:精神分裂癥 1)首次患病住院: (急起)疑人害,稱被外力控制2周。 (漸起)孤僻少語(yǔ),生活懶散,閉門不出4年。 2)多次患病住院: 復(fù)發(fā)疑人議論,稱人害己2月,總病程3年。,病史格式及內(nèi)容(2.主訴),舉例:情感障礙 1)首次患病住院:興奮話多,易激惹與情緒低落,哭泣交替發(fā)作2年。

19、 2)多次患病住院:復(fù)發(fā)興奮話多、易激惹、睡眠少1月,總病程2年。3)情緒低落、興趣喪失、少語(yǔ)少動(dòng)1年余。,病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時(shí)間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容: 1)發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素 2)起病緩急及早期癥狀表現(xiàn),病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史: 3)疾病發(fā)展及演變過(guò)程:按時(shí)間先后縱向描述,內(nèi)容包括:發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況;疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具

20、體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系;社會(huì)功能變化;病程特點(diǎn),為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等。,病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史: 4)既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。 5)病時(shí)的一般情況,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例1:患者于2009年下半年始無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常,主要表現(xiàn)敏感多疑:陪同母親逛街,稱后面的車子是跟蹤自己的;獨(dú)自呆在家里,稱外面有人在監(jiān)視自

21、己的一舉一動(dòng);與朋友外出購(gòu)物,稱有人在偷偷尾隨自己;過(guò)年家家戶戶放煙花,患者稱煙火是故意為她放的。平時(shí)會(huì)說(shuō)一些不切實(shí)際的話,如“全世界就屬我最有錢”;“世界是我的,都要聽我指揮”等。經(jīng)常稱有鬼纏身,有人害她。感覺周圍不安全,家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到一樓;把新買的液晶電視燒掉,稱電視里在放男女不雅照;讓裝修工把空調(diào)拆下來(lái),燒掉外機(jī),稱空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買藥,稱全世界的藥都是假的。行為怪異,,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史

22、),范例1:(續(xù)前)到超市購(gòu)物隨意,買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點(diǎn)心,說(shuō)“我要品嘗一下,看是不是真的,是不是假冒偽劣產(chǎn)品”。每天不上班,到馬路上撿垃圾,再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時(shí)則收拾好一包衣服,買酒精燒掉,說(shuō)衣服有毒。夜間不肯入睡,又哭又笑,不停自言自語(yǔ),說(shuō)一些新聞,國(guó)際大事及“高科技,還魂術(shù)”等難以理解的話,影響周圍鄰居休息。家人無(wú)法管理患者故將其送入我院,門診擬“精神分裂癥?”收入住院,自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失

23、禁現(xiàn)象,飲食可,睡眠差,大小便正常,個(gè)人生活自行料理,無(wú)傷人、自傷、外走行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例2:患者于2002年下半年無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常,表現(xiàn)敏感多疑,懷疑丈夫有外遇,遇見丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問丈夫喜不喜歡人家,是什么關(guān)系,糾纏不休。感覺別人的一舉一動(dòng)在針對(duì)自己,別人看待自己的眼神及表情很異樣,遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見有人在交談,便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人,尤其是會(huì)害自己的兒子,反復(fù)叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹

24、,稍不順心便發(fā)脾氣,經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),摔東西,有時(shí)打自己的臉,當(dāng)時(shí)送入宜春精神病院,診斷“精神分裂癥”,予“氯氮平200mg/日,維思通2mg/日,安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療,好轉(zhuǎn)出院,出院后未正規(guī)服藥,斷續(xù)服藥,一直呆在家中,幫助弟弟帶小孩,與外界缺乏交流。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例2 (續(xù)前):3天前患者病情反復(fù),表現(xiàn)拒食拒藥,生活懶散,不干家務(wù),洗臉,刷牙都要家人督促。不愿接觸人,看見親戚朋友來(lái)家就躲起來(lái)

25、,寡言少語(yǔ),不理家人,家人問話也不回答,偶爾說(shuō)“不要不要”,不停眨眼睛,家人無(wú)法理解其意思。夜間徹夜不眠,家人見其異常將患者送入我院,門診擬“精神分裂癥”收入住院,自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象,拒食,睡眠差,大小便正常,個(gè)人生活督促下料理,無(wú)傷人、毀物行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例3:患者于1周前被人騙了200元錢后表現(xiàn)氣憤,反復(fù)和家人及朋友敘述被騙的經(jīng)過(guò)。5天前急起出現(xiàn)精神異常,表現(xiàn)孤僻少語(yǔ),不愿與人交往

26、,時(shí)常發(fā)呆。多疑,稱別人對(duì)她不好,在背后說(shuō)她閑話,別人聚在一起聊天說(shuō)話其實(shí)都在議論她,路人吐痰、眼神等也是在故意針對(duì)她,有時(shí)患者會(huì)當(dāng)眾指責(zé)他人,說(shuō)“看什么看,有什么好看的”。認(rèn)為有人要害她,有不安全感。經(jīng)常自言自語(yǔ),言語(yǔ)零亂,會(huì)獨(dú)自呆在房?jī)?nèi)同時(shí)扮演幾個(gè)人的角色,一會(huì)扮老板娘、一會(huì)扮老板、一會(huì)扮老板娘的女兒,模擬他們的口吻表情說(shuō)話,,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例3 (續(xù)前):不停地變換各種語(yǔ)氣,有時(shí)大聲罵人,哭泣,似乎周圍有聲音在與

27、其對(duì)話,譬如患者有時(shí)會(huì)大聲質(zhì)問“你們到底在搞什么,非要把我搞瘋了嗎”,易激惹,發(fā)脾氣,埋怨家人管著她,不給她自由,外走,家屬為求治于今日將其送入我院,門診擬“分裂樣精神病”收治住院,患者自起病來(lái)飲食無(wú)規(guī)律,夜間無(wú)法入睡,大小便正常,原來(lái)非常注重形象,發(fā)病后不洗澡,不洗衣,不打扮,個(gè)人生活督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象,無(wú)傷人、毀物、自傷行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例4:患者于2008年4月初無(wú)明顯誘因漸漸出

28、現(xiàn)興奮話多,言語(yǔ)內(nèi)容夸大:稱自己高挑漂亮,長(zhǎng)的象模特;自己唱歌好聽,別人都排隊(duì)等著聽她唱歌;自己就象明星,深受大家歡迎,班上的男同學(xué)也喜歡自己。感到自己腦子聰明,有本事,自信滿滿。平時(shí)生活節(jié)儉,但最近卻頻繁向同學(xué)借錢揮霍,特別挑剔要求多,要買新鞋新衣服,要住賓館等。易激惹,稍不順心就發(fā)脾氣,仇視他人,摔東西,打人。行為輕佻,主動(dòng)和別人搭訕,別人不理她便罵人,夜間睡眠少,早醒,暴飲暴食,曾入我院門診,診斷“躁狂癥”,陸續(xù)服用過(guò)“丙戊酸鈉、

29、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳),患者未正規(guī)服用,,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例4:(續(xù)前)療效欠佳,故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院,診斷躁狂發(fā)作,予碳酸鋰1g/日治療,痊愈出院。出院后患者能堅(jiān)持服藥,維持碳酸鋰0.75g/日口服,病情穩(wěn)定,能正常上學(xué)及生活。近一月患者自行停藥,病情反復(fù),表現(xiàn)興奮話多,滔滔不絕。平日要家人依從自己,情緒不穩(wěn)定,易激惹,大發(fā)雷霆,多次與家人發(fā)生沖突,甚至大打出手,

30、亂砸家中的物品。夜間玩電腦,通宵不睡,白天精力充沛,經(jīng)常要往外跑,家人無(wú)法管理患者故將其送入我院,門診擬“復(fù)發(fā)性躁狂”收入住院,自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象,飲食可,睡眠差,大小便正常,個(gè)人生活督促下料理,無(wú)自傷行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史),范例5:患者于2007年1月25日產(chǎn)下一女嬰,產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒,每天凌晨4點(diǎn)醒來(lái)后難以再入睡。情緒低落,整日高興不起來(lái),少語(yǔ)少動(dòng),不愿接觸外界,覺得活得沒意思,曾割腕自殺一

31、次,被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救脫險(xiǎn)。于同年9月23日首次入江西醫(yī)學(xué)院心理門診就診,診斷“抑郁癥”,服用“樂友”(帕羅西汀)20mg/早1月余,未見好轉(zhuǎn),仍感心情壓抑,常默默流淚,自責(zé),擔(dān)心自己會(huì)崩潰,于2008年3月6日又入我院門診求治,診斷同前,予“博樂欣”(文拉法辛)100mg/日合并“羅拉”(勞拉西泮)1mg/晚治療2月,療效欠佳,后換用“艾旭”(氟西汀)20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月,仍效果不明顯,訴興,病史格式及內(nèi)容(3.

32、現(xiàn)病史),范例5(續(xù)前):趣喪失,反應(yīng)遲鈍,注意力無(wú)法集中,工作效率明顯下降,與人交往時(shí)總認(rèn)為自己不正常,反復(fù)稱自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”,感到膽怯緊張,疲乏不堪,自卑,內(nèi)疚,責(zé)備自己沒能力帶小孩,活動(dòng)減少,什么事也不愿干,害怕上班,自行要求入院,既往從未出現(xiàn)過(guò)興奮話多的情形,門診擬“抑郁癥”收入住院,自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象,飲食可,睡眠差,大小便正常,個(gè)人生活自理,無(wú)傷人、毀物、外走行為。,4. 既往史:詢問有無(wú)發(fā)

33、熱、抽搐、昏迷、藥物過(guò)敏史。有無(wú)感染、中毒及軀體疾病史,特別是有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎,腦外傷等。有無(wú)酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及內(nèi)容,病史格式及內(nèi)容,5. 個(gè)人史(重要) 一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問。 包括社會(huì)適應(yīng)情況,如受教育的狀況,學(xué)業(yè)及工作情況,人際關(guān)系等;生活中有無(wú)特殊遭遇,是否受過(guò)重大精神刺激;女性月經(jīng)狀況;婚姻情況;興趣嗜好;病前性格特點(diǎn)等

34、。 總之,個(gè)人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷,健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。,病史格式及內(nèi)容,6. 家族史 包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點(diǎn),如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。 家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、家庭成員之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過(guò)的特殊事件等。 精神病家族史,包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無(wú)近親婚配

35、者。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確。采集病史時(shí),如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問:1.人際關(guān)系;2.習(xí)慣;3.興趣愛好;4.占優(yōu)勢(shì)的心境;5.是否過(guò)分自信或自卑,是否害羞或依賴;6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)。此外還應(yīng)詢問患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)。了解患者在特定情境下的行為和在工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn),亦有助于了解人格特點(diǎn)。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),采集病史時(shí)詢

36、問的順序記錄病史應(yīng)如實(shí)描述,但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密,切勿作為閑談資料,這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。,采集病史體會(huì),(1)病史收集方式除口頭詢問外,也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料(如信件、作品),這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。(2)采集老年患者的病史更應(yīng)詢

37、問有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能,如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。(3)要掌握比較全面的情況,避免先入為主等的片面性。,采集病史體會(huì),(4)住院患者在采集病史前,應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄,以便掌握重點(diǎn),但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者,?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷,以免過(guò)多的重復(fù),并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外,也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。(5)要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉,避

38、免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。,軀體檢查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。,精神檢查的書寫,精神狀況檢查的內(nèi)容(一)外表與行為:外表、面部表情、活動(dòng)、社交性行為、日常生活能力(二)言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容(三)情

39、緒狀態(tài):通過(guò)主觀詢問與客觀觀察兩方面評(píng)估(四)感知:錯(cuò)覺、幻覺等(五)認(rèn)知功能:定向力、注意力、意識(shí)狀態(tài)、記憶、智能(六)自知力,精神檢查的書寫,精檢書寫示范1 一般表現(xiàn):患者意識(shí)清楚,定向力完整,衣著適時(shí),整齊,家人強(qiáng)制將其送入病房。入病房后診療欠配合,對(duì)周圍環(huán)境不愿接受,與其他病友交往少,飲食可,睡眠差,大小便正常,個(gè)人生活自行料理。 認(rèn)知活動(dòng):患者接觸交談被動(dòng),問話能答,對(duì)答有時(shí)切題,有時(shí)欠切題,稱耳邊能聽見

40、各種各樣的聲音,“千里傳音,只聞其聲,看不見人”,“天外的聲音,電視里的,電腦里的聲音我都能接受到”,問其聲音的具體內(nèi)容及來(lái)源,回答說(shuō)“我想聽到什么就可以聽到什么,正義的,邪惡的,甚至世界各地的聲音都有,我會(huì)和他們交流對(duì)話”, “男的、女的、大人的、小,精神檢查的書寫,精檢書寫示范1(續(xù)前) 孩的都有”,“熟悉的,陌生的聲音也都聽得到”;承認(rèn)有人跟蹤、監(jiān)視她,迫害她,“世界變化的一舉一動(dòng)也與我有關(guān)”,“家里的空調(diào)、電視里都有毒,

41、到處都是魂魄”,“連家人都受到了不同程度的迫害,家人已是面目全非”;說(shuō) “父母是受人指使的,有魂魄附在父母身上,父母的行為都被人控制了”,問其是通過(guò)什么方式控制的,回答道“說(shuō)了你也不懂,通過(guò)還魂術(shù),用魂魄,用電腦(鼠標(biāo))啊,現(xiàn)在的高科技已發(fā)展到了無(wú)法想象的地步”;稱自己心里的想法不說(shuō)出來(lái)別人就知道,是感覺出來(lái)的,因此自己處處,精神檢查的書寫,精檢書寫示范1(續(xù)前) 很警惕。 記憶,智能檢查正常,否認(rèn)有病,無(wú)治療要求。 情

42、感反應(yīng):患者內(nèi)心體驗(yàn)與外界環(huán)境不協(xié)調(diào):有時(shí)情緒激動(dòng),怒目圓睜,表情氣憤。有時(shí)又突然仰天大笑,問其心情如何,回答心情一般。有時(shí)神情詭異,盯著醫(yī)師眼睛看,長(zhǎng)時(shí)間不語(yǔ)。 意志行為:入病房后被保護(hù)性約束于床,有時(shí)用被子蒙住頭一言不發(fā),有時(shí)表現(xiàn)興奮,大喊大叫,罵人,吐痰,反復(fù)要求解開約束,未見木僵行為。,精神檢查的書寫,精檢書寫示范2一般表現(xiàn):患者在家屬陪同下步入病房,意識(shí)清晰,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整,準(zhǔn)確。衣著適時(shí),尚整,貌齡相

43、符。接觸欠佳,診療欠配合,對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心,不與其他病友交往,飲食、睡眠差,大小便正常,個(gè)人生活督促下料理。認(rèn)知活動(dòng):患者接觸交談差,對(duì)答欠切題,東拉西扯,問其是否看不見人的時(shí)候耳邊聽見聲音議論她,回答說(shuō)“一直存在,現(xiàn)在還有,是男人的聲音”,“告訴黃宇翔,不要等了,救要救他”。問其是否心里想的事不說(shuō),精神檢查的書寫,精檢書寫示范2(續(xù)前)出來(lái)別人都知道,患者一個(gè)勁地點(diǎn)頭,稱“就是這種感覺,大家都知道我的事”,并承認(rèn)有強(qiáng)烈的不安全感

44、,感覺有人害她,“請(qǐng)回答我,我要五體投地”。詢問間期患者一直都在自言自語(yǔ),內(nèi)容零亂,稱“這就是雙胞胎的真相,所有的良心都發(fā)生在那些”,“我們都需要勇氣,有女人和自己說(shuō)話,我不知道我不知道”,“我們深刻認(rèn)識(shí)到良心,下一站就會(huì)了”,內(nèi)容難以理解,記憶,智能正常,否認(rèn)有病,無(wú)治療要求。,精神檢查的書寫,精檢書寫示范2(續(xù)前)情感反應(yīng):患者有時(shí)突然大笑,問其原因不答,沉浸在自己的世界里,問其心情如何,又稱自己不開心,很難受,內(nèi)心體驗(yàn)與其外在表

45、現(xiàn)不協(xié)調(diào)。意志行為:患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)較興奮吵鬧,大喊大叫,被保護(hù)性約束于床,無(wú)沖動(dòng)、木僵、怪異行為。,精神檢查的書寫,特殊情況下的精神狀況檢查(一)不合作的患者:一般外貌、言語(yǔ)、面部表情、動(dòng)作行為(二)意識(shí)障礙的患者(三)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,精神檢查的書寫,不合作患者精檢書寫示范一般表現(xiàn):患者意識(shí)清楚,定向力完整,衣著適時(shí),欠整,家人陪護(hù)下步入病房。接觸被動(dòng),診療不配合,對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心,不與其他病友交往,飲食、睡眠差,能自行解大小便

46、,個(gè)人生活督促下料理。認(rèn)知活動(dòng):患者接觸交談不合作,問話不答,亦不注視醫(yī)師,反復(fù)詢問均保持緘默不語(yǔ),或干脆將頭扭向一側(cè),不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn),無(wú)法進(jìn)行有效交談。記憶,智能檢查不配合,無(wú)治療要求。,精神檢查的書寫,不合作患者精檢書寫示范情感反應(yīng):患者表情平淡,眼神呆滯,與外界缺乏情感交流。意志行為:患者開始在病室內(nèi)來(lái)回走動(dòng),后躺于床上,身體保持某種姿勢(shì)不動(dòng),給予更換體位后患者又恢復(fù)原姿勢(shì)。態(tài)度違拗,工作人員給其喂飯,患者口齒緊閉,拒食,

47、未見興奮、沖動(dòng)、怪異行為。,輔助檢查,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。包括以下三類: 1)實(shí)驗(yàn)室檢查:三大常規(guī)、生化等 2)物理檢查:腦電地形圖、CT、MRI等 3)心理測(cè)量(評(píng)定量表),初步診斷及擬診討論,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待

48、查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。,診療計(jì)劃,診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容:1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。2)簡(jiǎn)要分析患者的病情特點(diǎn),進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,預(yù)測(cè)療效及預(yù)后。3)治療方案:選藥依據(jù)、藥物劑量的滴定、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)(如可能出現(xiàn)的副作用);替代方案;心理治療及

49、康復(fù)計(jì)劃。4)護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)。,日常病程記錄,日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄,具體內(nèi)

50、容 1)主要治療(包括日治療劑量及日期),是否合并其他治療,藥物副作用,軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)(包括特殊檢查)。 2)精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化(應(yīng)與上次病程記錄做比較),要求既有具體內(nèi)容,又要有分析和評(píng)論,并提出治療方面的意見。,日常病程記錄,具體內(nèi)容 3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。 4)上級(jí)醫(yī)生的查房意見及會(huì)診情況。 5)病案討論,記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言,特別是不同的意見和上級(jí)醫(yī)師的意見要詳細(xì)記錄。,精

51、神科病歷舉例,一般資料(略),精神科病歷舉例,主訴:疑丈夫有外遇,害她5月,揚(yáng)言要自殺1月。現(xiàn)病史:患者自今年5月初始,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,顯得較前懶散,不主動(dòng)做家務(wù)事,常因小事與丈夫爭(zhēng)吵,好挑剔丈夫短處,丈夫每次買菜回來(lái)均要反復(fù)盤問,下班遲歸也要加以指責(zé)。半月后丈夫上班,遇一女同事帶12歲女孩,丈夫向其問好,回家即勃然大怒,認(rèn)定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”,并動(dòng)手抓打丈夫。從此終日不上班,常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視,見其與異性交談

52、即認(rèn)定是“談情說(shuō)愛”。一天鄰居女孩唱歌,丈夫亦不自覺輕聲哼哼,患者突然對(duì)丈,精神科病歷舉例,夫頭上一掌,并大聲說(shuō):“好呀!對(duì)起歌來(lái)了?!苯又驹陂T口謾罵“騷貨”、“不要臉”等,淫詞穢語(yǔ)不絕于口,此后疑心重重,通宵不寐,緊閉門窗坐于床上,觀察丈夫行動(dòng)。6月中旬某日,婆婆來(lái)家看望兒子,吃飯時(shí),勸患者吃菜,患者吃了一口,即將碗筷一扔,不停吐口水,憤怒地說(shuō):“菜里有毒,我嘗到一股特殊味道,你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我,想另找對(duì)象,辦不到”。

53、從此,即不敢在家進(jìn)食,常到餐館就餐,并到處訴說(shuō)常聽見丈夫在罵她,常對(duì)空謾罵。8月初某天,丈夫帶她去醫(yī)院看病,候車時(shí),丈夫突然緊張,恐懼地拉著丈夫往回跑,訴說(shuō)等車的人都用敵對(duì)眼光看著她,不懷好意地朝她笑,從此不敢,精神科病歷舉例,出門,近1月病情加重,常坐臥不寧,揚(yáng)言要自殺,尚未付諸行動(dòng)。家人擔(dān)心患者病情加重將其送入我院,門診擬“精神分裂癥”收入住院,自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象,飲食無(wú)規(guī)律,通宵不寐,大小便正常,個(gè)人生

54、活督促料理,尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。,精神科病歷舉例,既往史(以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間,治療情況及轉(zhuǎn)歸) 腦外傷疾病史:無(wú) 外科手術(shù)史:無(wú) 輸血史:無(wú) 肝炎病史:無(wú) 結(jié)核病史:無(wú) 精神活性物質(zhì)使用史:無(wú) 非依賴性物質(zhì)使用史:無(wú) 冶游性病史:無(wú) 藥源性疾病史:無(wú),精神科病歷舉例,個(gè)人史 第 1

55、 胎 母孕期于1980年 08月08 日 “足月”平產(chǎn) “-月”早產(chǎn) 嬰幼期 體格發(fā)育 正常 智力發(fā)育 正常 童年不良遭遇 無(wú) 社會(huì)適應(yīng)(學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系) 適齡上學(xué),學(xué)習(xí)成績(jī)中等,同學(xué)關(guān)系一般,高中畢業(yè)后參加工作,平常不善交際,工作主動(dòng)性差,能力一般。 月經(jīng)史 14歲4-5天/28-30天2013年3月1日 經(jīng)(前)期反應(yīng)

56、 末次月經(jīng):2013年3月1日 絕經(jīng):無(wú) 婚姻 27歲 (自由/包辦)結(jié)婚 配偶:體健,夫妻感情好 生育 妊娠 1 次 分娩 1次 現(xiàn)有子 1 名 女-名 分別為***,4歲 興趣、嗜好:無(wú)特殊興趣嗜好 個(gè)性特征:內(nèi)向,敏感多疑,精神科病歷舉例,家族史 經(jīng)濟(jì)狀況:一般 主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源:工資 家庭結(jié)構(gòu)類型:核心型 一家 3口

57、 成員關(guān)系:和睦 家庭主要成員情況: 丈夫熊某某,37歲,身體健康,性格急躁 兒子熊某某, 4歲,身體健康,性格內(nèi)向 家族神經(jīng)、精神病史:否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者 近親結(jié)婚:否,精神科病歷舉例,體格檢查(略),精神科病歷舉例,精神檢查 一般表現(xiàn) 患者由母親陪同步入病室,意識(shí)清晰,儀態(tài)不整,蓬頭垢面,接觸被動(dòng),注意力不能長(zhǎng)時(shí)間集中,東張西望,對(duì)周圍環(huán)境存在戒心。 感知覺

58、60; 有言語(yǔ)性幻聽,無(wú)錯(cuò)覺及感知綜合障礙。 一個(gè)人時(shí)耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時(shí)都在罵我,該打,該死,還讓我去當(dāng)妓女?,F(xiàn)在還有嗎?有時(shí)有。(側(cè)耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚??吹竭^(guò)人嗎?沒有找到。,精神科病歷舉例,認(rèn)知活動(dòng) 言語(yǔ)清楚,回答切題,未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有 明顯的牽連觀念,嫉妒、被害妄想,內(nèi)容荒謬離奇,有泛化趨勢(shì)。 問:你是什么時(shí)候結(jié)婚的? 答:07年3月,結(jié)婚一年多就不好了。 為什么不好?

59、 男的在外面亂搞,想害死我。 和誰(shuí)亂搞? 和很多人,有老太婆,也有年輕的;還私養(yǎng)了個(gè)女兒,都十多歲了。,精神科病歷舉例,你抓到過(guò)嗎?看到過(guò)他們講話,沒有抓到過(guò)。講話就是有意思嗎?他自己說(shuō)講著玩,就是玩女人。他是怎么害你的?在飯里放毒藥,睡著時(shí)用電麻我。你看到過(guò)嗎?沒看到。是感覺到的,吃飯后胃痛。為什么想害你?騙我的嫁妝,想另找一個(gè)。,精神科病歷舉例,你告過(guò)他嗎?告過(guò),單位的人不管。鄰居好嗎?他們家安了竊聽

60、器,要監(jiān)視我,和我愛人一道害我。你怎么知道的?他們說(shuō)打電話了嗎?就是聽竊聽器。,精神科病歷舉例,智能  遠(yuǎn)、近記憶無(wú)障礙,一般計(jì)算無(wú)困難,分析與綜合能力正常,一般常識(shí)掌握尚佳。 你是哪一年參加工作的? 1998年高中畢業(yè)后到廠里做事。 早上吃的什么飯? 兩個(gè)饅頭,一點(diǎn)醬菜。(對(duì)) 請(qǐng)記住375964 兩分鐘后復(fù)誦375964,精神科病歷舉例,1斤雞蛋1.15元,買一斤半需多少錢?很快即

61、回答1.73元。小孩和矮子有什么不同?小孩是年齡小,矮子個(gè)子小。“畫蛇添足”是什么意思?多此一舉。桔子和香蕉有什么異同處?都是水果,樣子、味道不一樣。一斤鐵和一斤棉花哪個(gè)重?一樣重。,精神科病歷舉例,情感反應(yīng) 與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào),面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥?,加害自己的過(guò)程,不時(shí)發(fā)笑。 有什么傷心事嗎? 我愛人對(duì)我不好,外面有女人,還私養(yǎng)個(gè)女兒。 家里人對(duì)你好嗎? 他(指丈夫)要害死我,娘家人不幫我說(shuō)話

62、,單位也不管。(面露笑容) 那你怎么辦呢? 管他的。(發(fā)笑),精神科病歷舉例,意志行為  主動(dòng)言語(yǔ)較少,無(wú)主動(dòng)要求,對(duì)未來(lái)無(wú)打算,無(wú)特殊姿態(tài)及怪異動(dòng)作。自知力 對(duì)疾病無(wú)認(rèn)識(shí),自知力缺失。 這里是什么地方? 精神病院。 你有毛病嗎? 沒有,我很好。 為什么住到醫(yī)院里來(lái)了? 他們?cè)┩魑?,把我送?lái)的。 準(zhǔn)備住多長(zhǎng)時(shí)間? 一季度。,精神科病歷舉例,檢驗(yàn)及其

63、他檢查 血常規(guī):紅細(xì)胞4.5×1012/L,血紅蛋白125g/L,白細(xì)胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常規(guī):無(wú)異常    糞常規(guī):黃、軟、鏡檢無(wú)異常。 X線胸片:心、肺正常。,小結(jié)——如何寫好精神科病歷,住院病人的病歷是病人的完整記錄,要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)對(duì)待病歷書寫。病歷書寫要求內(nèi)容完整,實(shí)事求是,注意邏輯性,突出重點(diǎn)。文字要簡(jiǎn)練流暢,生動(dòng)

64、形象。精神科病歷內(nèi)容豐富,除了病歷書寫的常規(guī)要求外,還要重視個(gè)人史,家族史,精檢的書寫。,小結(jié)—— 如何寫好精神科病歷,書寫病歷時(shí),病史中有關(guān)精神癥狀的描述,一般不用精神病學(xué)的專業(yè)術(shù)語(yǔ),精檢中可使用術(shù)語(yǔ),但必須具體描述其表現(xiàn)。為了能如實(shí)生動(dòng)反映患者的精神癥狀,有時(shí)可采用問答式的記錄,但不宜過(guò)多。記憶力和智能檢查,一般采用問答形式,要根據(jù)患者的具體情況列出提綱。,總結(jié),病歷書寫是做好精神科醫(yī)師的基本功,其前提是要學(xué)好精神科基礎(chǔ)理論(

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