精神科病史采集和病歷書寫

1、精神科病史采集及病歷書寫,竹山縣精神病醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科,,一、精神科病史采集,精神科病史采集要遵循的幾條原則,1、病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。2、“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。3、除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。,,4、對(duì)自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。5、對(duì)本人

2、不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。6、如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。瑒t可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。,接待患者家屬時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng),（1）面對(duì)幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立。,,（3）與

3、知情人交談時(shí)只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長報(bào)告病史時(shí)，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時(shí)請幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。,采集病史時(shí)注意事項(xiàng),醫(yī)生采集病史時(shí)，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專業(yè)只是，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見，因此他們提供的病史可能是不完整和

4、不準(zhǔn)確的，常見以下幾種情況：,,1、過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用。總是講述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。2、強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問及有無發(fā)熱等軀體情況。,,3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰

5、性癥狀。患者出現(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。,病史采集中還有其他一些需要注意的問題,（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心

6、理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。,,（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎肌Ｈ缦翟偃朐赫?，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過去病歷中的不完整部分。（4）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片

7、面性。（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。,病史采集主要步驟,1、病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和病種檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：2、病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。3、分析和整理：以 專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真

8、”），最終形成有條理的病史材料。4、病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是實(shí)在有條理的分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。,,二、精神科病歷書寫基本內(nèi)容,,（一）一般情況患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）、病史的可靠性評(píng)價(jià)。,,（二）（代）主訴對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點(diǎn)、病程時(shí)間等

9、的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過25個(gè)字。（可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護(hù)送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期）。,,（三）現(xiàn)病史要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動(dòng)時(shí)，注意了解患者當(dāng)時(shí)的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。患有器質(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論

10、病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。,,1、起病時(shí)間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應(yīng)反問一下：“在此之前是否一切正常？”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)應(yīng)注意了解起病當(dāng)時(shí)有無某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。2、早期癥狀：應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個(gè)人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個(gè)性、行為等方面的變化。,,3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時(shí)間次序從首發(fā)癥狀開始描

11、述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。*主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序詳細(xì)而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；需區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系(必然、偶然、誘因)、社會(huì)功能和人格的變化、曾經(jīng)進(jìn)行過的診治情況。有否間歇期、軀體情況、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀及自殺、外走和傷人毀物言行。需要注意在癥狀出現(xiàn)前是否存在完全正常時(shí)期。如病程較長，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)

12、最近一年和或最近一月的癥狀表現(xiàn)。詢問、記錄是否存在繼發(fā)于精神癥狀的軀體情況，如拒食者有無脫水及電解質(zhì)紊亂，有無營養(yǎng)不足；木僵病人有無褥瘡；自殺行為后的外傷和內(nèi)臟受損；以及藥物治療引起的不良反應(yīng)等。這是病史采集和書寫不能疏忽之處。,,4、既往診治經(jīng)過：歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn)，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等。5、發(fā)病后的一般情況 ：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會(huì)交往等方面的整體情況，有無

13、傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。 6、間歇期有否殘存癥狀：二次以上患病者間歇期有否性格改變、社會(huì)功能下降或受損及類神經(jīng)衰弱癥狀。,,（四）既往史包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意從幼年起有否精神疾病史、兒童期有無發(fā)熱、驚厥抽搐史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、心身疾病史、中毒史、重要軀體疾病及重大手術(shù)史、顱腦外傷、抽搐、昏迷史及藥癮酒癮史、藥物過敏史等。（如有，則扼要記錄其主要癥狀

14、表現(xiàn)及治療經(jīng)過。對(duì)再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。）,,（五）個(gè)人史精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長和生活經(jīng)歷以及人格特點(diǎn)。1、生長發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時(shí)間），成長環(huán)境（如是否長期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。2、受教育情況：包括在校成績、愛好的學(xué)科、與老

15、師同學(xué)相處、在校期間有無違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常違反勞動(dòng)紀(jì)律或違法。,,4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結(jié)婚年齡，夫妻關(guān)系。5、月經(jīng)、生育史。6、重大生活事件：了解過去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對(duì)此的反應(yīng)方式，更須關(guān)注本次發(fā)病前有無重大的生活事件。7、病前性格特點(diǎn)：包括患者的性情脾氣、適應(yīng)環(huán)境能力的強(qiáng)弱、平時(shí)

16、的情緒表露、人與人之間的關(guān)系、日常生活習(xí)慣與興趣、嗜好和信念。說明屬于何種性格特征傾向性。,,（六）家族史了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細(xì)了解父母二系三代中有無與患者同病者；有無其它精神疾病、癲癇、遺傳性疾病、精神發(fā)育遲滯、先天性殘疾和重要的軀體疾病者；人格異常者、濫用酒和藥物者；有無自殺者以及違法犯罪；父母是否近親婚配；家庭關(guān)系是否融洽等。（了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對(duì)患者的影響程度等。）,體格檢查

17、,按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行系統(tǒng)檢查。一般體檢如無陽性體征，記錄從簡。,精神狀況檢查（合作病人）,（1）一般表現(xiàn)（2）認(rèn)識(shí)活動(dòng)（3）情感活動(dòng)（4）意志、動(dòng)作和行為（5）自知力,1.一般表現(xiàn),1）病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)，有無奇裝異服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整潔，姿勢、手勢有無異常，面部表情有何特點(diǎn)等。2）意識(shí)狀況：清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷。3）定向力時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向能力；自我定向等。4）接觸

18、情況主動(dòng)或被動(dòng)，合作情況及程度，對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度等（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥）。5）日常生活儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況（精神癥狀、情緒）；,1）知覺障礙：① 錯(cuò)覺：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。② 幻覺：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，性質(zhì)，對(duì)病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。③ 感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時(shí)間與性質(zhì)等。2）注意力：（集中、散漫、增強(qiáng)、

19、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍），可能的影響因素。,2、認(rèn)知活動(dòng),,3）思維障礙：① 思潮及思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。② 思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：包括各種妄想、主觀體驗(yàn)的思維障礙如思維插入、思維評(píng)論、思維被廣播、思維被洞悉、被控制感、強(qiáng)迫觀念、矛盾觀念、內(nèi)向性思維、語詞新作等。若有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)展動(dòng)態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實(shí)程度，與其它精神癥狀

20、的關(guān)系。4）記憶力：記憶減退，記憶增強(qiáng)，有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。5）智能：一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。,3、情感活動(dòng),包括穩(wěn)定和持續(xù)的情緒狀態(tài)及其與思維、行為、外界環(huán)境的適切性。如情感高漲、情感低落、焦慮、情感淡漠、情感倒錯(cuò)、情感遲鈍、病理性激情等。注意患者的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動(dòng)的關(guān)系等。,4、意志、動(dòng)作和行為,意志減退或增強(qiáng)，本能活動(dòng)的減退或增強(qiáng)，有無奮、

21、木僵及怪異的動(dòng)作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動(dòng)性，與其它精神活動(dòng)的關(guān)系等。,5、自知力,缺如、有部分自知力及自知力基本完整。,精神狀況檢查（不合作病人）,（1）一般表現(xiàn)（2）言語（3）面部表情與情感反應(yīng)（4）動(dòng)作和行為,1）意識(shí)狀態(tài)：從病人的自發(fā)語言、面部表情、生活自理情況及行為進(jìn)行判斷。2）定向力：通過病人的自發(fā)言語、生活起居及對(duì)經(jīng)常接觸醫(yī)護(hù)人員的反應(yīng)情況作出判定。3）姿態(tài)：姿勢是否自然，有無不舒服的姿勢，姿勢是否長時(shí)間不變或多動(dòng)

22、不定。當(dāng)擺動(dòng)病人肢體時(shí)有何反應(yīng)，肌張力情況。4）日常生活：飲食及大小便能否自理，女病人能否主動(dòng)料理經(jīng)期衛(wèi)生。對(duì)治療護(hù)理的態(tài)度如何，睡眠情況。,,（1）一般表現(xiàn),（2）言語：對(duì)興奮病人觀察言語的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無模仿言語，吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語病人是否能用文字表達(dá)出來，有無失語癥表現(xiàn)。（3）面部表情與情感反應(yīng)：面部表情如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無變化，對(duì)工作人員及家屬親友等有何反應(yīng)。在無

23、人時(shí)病人是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動(dòng)。當(dāng)詢問病人有關(guān)內(nèi)容時(shí)，有無情感流露。病人有否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無目的動(dòng)作。（4）動(dòng)作和行為：有無本能活動(dòng)亢進(jìn)、蠟樣屈曲、動(dòng)作增多或減少、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作及重復(fù)動(dòng)作、沖動(dòng)自傷自殺行為，對(duì)命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動(dòng)服從等。對(duì)工作人員與其他病人的接觸有無不同。,輔助檢查,1. 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、腦

24、電圖、胸部X線透視。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對(duì)性地進(jìn)行某些檢查，如空腹血糖，血藥濃度測定、經(jīng)顱多譜勒等。2. 心理測查,,三、精神科病歷舉例,,完整病歷（大病歷）姓名： 劉×× 工作單位職別:性別： 女 住址:年齡： 30歲 入院日期:1991-12-12婚否： 已婚 病史采取日期1991-12-12籍貫： ××市

25、 病史記錄日期1991-12-12民族: 漢 病情陳述者：秦×，患者母親，聯(lián)系電話（固話，手機(jī)），欠詳，可靠,,主訴 猜疑丈夫有外遇，并加害于她8個(gè)月，消極3周。現(xiàn)病史 患者自4月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)?？诮?。 6月10日上街，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒

26、，動(dòng)手抓打丈夫。,,此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時(shí)用電麻死她，好另覓新歡。因此，不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時(shí)聽到丈夫在罵她，認(rèn)為鄰居裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對(duì)空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。,,11月下旬后，情緒消沉、坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活疏懶被動(dòng)，飲食不規(guī)則，有時(shí)徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診，診斷為“精神分裂癥”，給以氯丙嗪治療，因患者抗拒服藥，家

27、庭管理困難，收入住院。,,既往史 平素體健，3歲時(shí)患“麻疹”兩周痊愈，否認(rèn)有其他急性傳染病史。幼年曾按時(shí)接種卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接種四聯(lián)疫苗。,,系統(tǒng)回顧 五官：無經(jīng)常眼痛、視物模糊、耳痛、鼻阻、流膿涕、咽痛等病史。  呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史。  循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣急、下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難史。  消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、黑便及黃疸史

28、。  血液系統(tǒng)：無皮膚粘膜出血、瘀斑及牙齦出血史。,,內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱，多汗、多食、多尿及肥胖史。  泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難史。  神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、驚厥、抽搐及昏迷史。  運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無四肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。  外傷、手術(shù)史：無。  中毒及過敏史：無。,,個(gè)人史  生于南昌市，系第二胎，足月順產(chǎn)

29、，母孕期健康，幼年發(fā)育正常。8歲上學(xué)，成績良好，1973年初中畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作，平時(shí)工作主動(dòng)性差，病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好，無知心朋友。,,月經(jīng)史：14（3～4）/（28～30），量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)時(shí)間1991-11-20。1987年與現(xiàn)丈夫自由戀愛，1990年2月結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風(fēng)正派。1990年3月懷孕，5月中旬人流，近2月因夫妻間無法共同生活已分居。,,家族史   丈夫體

30、健。父母及一兄一妹身體健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心臟病”，表兄有“精神分裂癥”史5年，在我院門診治療，目前病情較穩(wěn)定。,體格檢查,一般狀況 體溫37.2℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓15.2/10.1kPa，身高162cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，檢查欠合作。皮膚 色澤正常，彈體好，無水腫、多汗、皮疹、紫癜、黃疸及皮下結(jié)節(jié) 。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)均不腫大。,,頭部  頭顱：

31、大小形狀正常，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。  眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，眼瞼無浮腫，眼球不突出，運(yùn)動(dòng)自如，球瞼結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)的正常。兩眼近視均1.5，遠(yuǎn)視力未查。  耳部：兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。,,鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇區(qū)無壓痛。 

32、;口腔：口唇色澤正常，無口臭，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無腫脹出血，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中、無震顫，扁桃體不腫大，咽部無充血，軟腭抬舉對(duì)稱，懸雍垂居中，咽反射存在。,,頸部：頸軟，無壓痛，運(yùn)動(dòng)自如，無靜脈怒張及異常血液搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) ，震顫、壓痛及血管雜音。胸部 胸廓對(duì)稱無畸形，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，胸骨無壓痛。乳房發(fā)育正常、對(duì)稱，無壓痛，未觸及包塊。,,肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。

33、     觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第9肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。     聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕性羅音。,,心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，搏動(dòng)范圍1cm。  

34、   觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及心包摩擦感。     叩診：心界不大，如右表。右 (cm)肋間左 (cm) 1.7 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.4 3.4 Ⅳ 6.5  Ⅴ 8.6 鎖骨中線距前正中線

35、9.4cm。     聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦音。,,腹部 視診：腹壁平坦、對(duì)稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波，臍部下凹。  觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng) 。肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。   叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動(dòng)性濁音。,,聽

36、診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常，外陰部未見潰瘍、白斑。肛門無外痔、肛裂及肛瘺。,,脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指、趾、水腫、外傷、骨折及靜脈曲張。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。甲床無微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度正常。神經(jīng)系統(tǒng) 顱神經(jīng)未見異常，眼底正常，肢體運(yùn)動(dòng)及感覺正

37、常，兩側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，無腦膜刺激征。植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。,精神檢查,一般表現(xiàn) ：患者由母親陪同步入病室，意識(shí)清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不能長時(shí)集中，東張西望，對(duì)周圍環(huán)境存在戒心。,,感知覺： 有言語性幻覺，無錯(cuò)覺及感知綜合障礙。,,認(rèn)識(shí)活動(dòng)：言語及思維內(nèi)容言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。

38、,智能： 遠(yuǎn)、近記憶無障礙，一般計(jì)算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識(shí)掌握尚佳。,情感反應(yīng)： 淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥?，加害自己的過程，有時(shí)無故發(fā)笑。,,意志行為：主動(dòng)言語較少，無主動(dòng)要求，對(duì)未來無打算，無特殊姿態(tài)及怪異動(dòng)作。定向力及自知力： 時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自身處境的辨認(rèn)能力正常。對(duì)疾病過程竟毫無認(rèn)識(shí)，自知力缺失。,,檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白1

39、25g/L，白細(xì)胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。尿常規(guī)：無異常    糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無異常。X線胸片：心、肺正常。,,小結(jié)患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個(gè)月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識(shí)清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接

40、觸被動(dòng)，注意力不集中，對(duì)周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢，智力正常，定向力完整，自知力缺失。,,初步診斷:精神分裂癥 偏執(zhí)型醫(yī)師簽名,診斷討論及診療計(jì)劃,（一）診斷討論初步診斷： 精神分裂癥 偏執(zhí)型。診斷依據(jù) 病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，有明確重型精神病家族史。發(fā)病年齡30歲，慢性起病，病程8個(gè)月，持續(xù)進(jìn)展。主要表現(xiàn)為明確的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，

41、有泛化趨勢。知、情、意三者不協(xié)調(diào)，情感、行為受幻覺、妄想支配，無自知力。意識(shí)清晰，智力正常，軀體及神經(jīng)系檢查未見異常，可除外器質(zhì)性精神病及精神發(fā)育不全。,鑒別診斷,偏執(zhí)型精神病：其特點(diǎn)為持久的偏執(zhí)性妄想，行為和情感反應(yīng)與妄想一致，一般無幻覺及人格障礙。本病人臨床特點(diǎn)與其不符，可除外。抑郁癥：以情感低落、聯(lián)想遲緩、意志減退為主征，一般和知、情、意三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一。本病人雖有消極自殺言行，主要是受幻覺、妄想支配，亦可除外此病。,（二）診療計(jì)劃

42、,1.按精神科監(jiān)護(hù)、I級(jí)護(hù)理，防消極，防沖動(dòng)。2.氯丙嗪50mg，2/d，漸加至治療量，必要時(shí)加用苯海索（安坦）2mg,2/d。3.進(jìn)一步查血、尿、大便常規(guī)；查肝、腎功能；查心電圖及胸部X線檢查、腦電圖。預(yù)后估計(jì) 患者為精神分裂癥，慢性起病，病程短，未經(jīng)治療，預(yù)計(jì)近期療效較好，但有明確家族遺傳史，遠(yuǎn)期療效欠佳。醫(yī)師簽名： /,,病程記錄　　1991-12-12患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個(gè)月，于

43、今日入院。精神檢查：儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，情感淡漠。明顯的躁動(dòng)，在病房內(nèi)大吵大鬧，說醫(yī)院工作人員和其丈夫串通一起來整她，伴有明顯言語性幻聽，如“好呀！你們和我丈夫聯(lián)合起來，把我關(guān)在醫(yī)院里，好讓他們胡搞，你們聽，他們睡在一起，一面亂搞，一面還在罵我，死不要臉……（把耳朵用手指塞?。薄！¤b于情感、思維、行為均有明顯障礙，有明顯迫害妄想及幻聽，內(nèi)容荒謬，脫離現(xiàn)實(shí)而分裂色彩明顯，初步診斷精神分裂癥，為控制其興奮、躁動(dòng)，給予肌注氯丙嗪

44、50mg，半小時(shí)后安靜臥床，仍不斷自言自語。已囑護(hù)理注意觀察，嚴(yán)防逃跑及自傷行為。,,出院記錄入院情況及治療經(jīng)過：患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個(gè)月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識(shí)清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不集中，對(duì)周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語性幻聽及明顯的牽連

45、觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢，智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后進(jìn)一步查血、尿、常規(guī)正常，肝、腎功能，胸部透視，心電圖均正常。診斷為精神分裂癥（偏執(zhí)型），給予小劑量氯丙嗪治療，10天后加至治療量400mg/d，一月半后精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，三月后癥狀基本消失，于今年2月15日減少氯丙嗪劑量為350mg/d。觀察一月，目前病情穩(wěn)定，意識(shí)清晰，儀容規(guī)整，接觸好，注意力能集中，情感反應(yīng)適切，幻聽及妄想基本消失，無消極意念，

46、自知力恢復(fù)，對(duì)出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院，共住院90天。,,出院診斷 精神分裂癥，偏執(zhí)型。出院情況：痊愈。　出院醫(yī)囑： 1.全休壹月，門診隨訪。 2.繼續(xù)服氯丙嗪，中午150mg，晚上200mg，鹽酸苯海索（安坦）2mg,bid。 3.堅(jiān)持服藥，注意自我鍛煉，逐步改變內(nèi)向性格。,結(jié)束語,病史采集和病歷書寫是做好精神科醫(yī)師的基本功，其前提是要學(xué)好精神科基礎(chǔ)理論（癥狀學(xué)、精神現(xiàn)狀檢查），并在