病歷書(shū)寫(xiě)和診斷方法

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,病歷書(shū)寫(xiě)和診斷方法,定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的，關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄,病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容,病歷書(shū)寫(xiě)的基本

2、要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清楚語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改,病歷書(shū)寫(xiě)的種類：住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）,住院病歷（大病歷）,一般項(xiàng)目,姓名性別出生地年齡民族單位家庭地址婚否職業(yè)入院時(shí)間病史采集時(shí)間病史陳述者發(fā)病節(jié)氣可靠程度,病史,主訴現(xiàn)病史既往

3、史過(guò)敏史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史,體格檢查,TPRBP一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部 頭顱 眼 耳 鼻 口腔頸部,胸部 胸廓 肺臟 視 觸 叩 聽(tīng) 心臟 視 觸 叩 聽(tīng) 血管 橈動(dòng)脈 周圍血管征,體格檢查,腹部 視 觸 叩 聽(tīng)肛門、直腸外生殖器脊柱四

4、肢神經(jīng)反射?？茩z查,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查摘要初步診斷： 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷： 1. 2.記錄者簽名,入院錄內(nèi)容同住院病歷不逐項(xiàng)列標(biāo)題、分段書(shū)寫(xiě),,主訴,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間 （起病到就診的時(shí)間）內(nèi)容： 1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

5、 4．其他：消瘦、食欲不振,主訴,要求： 1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，＜20字 2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性 持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞,特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫

6、（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年,現(xiàn)病史,病史中的主體部分是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò),現(xiàn)病史,1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素,現(xiàn)病史,（1）部位：

7、上腹痛—考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛—闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解,現(xiàn)病史,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、

8、有輕度呼吸困 難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有 自發(fā)性氣胸的可能 ②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 要考慮心梗的可能,現(xiàn)病史,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別

9、是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀），往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述,現(xiàn)病史,6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化 咯血、發(fā)熱等不能放

10、在此處描述,既往史,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,系統(tǒng)回顧,頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài),個(gè)人史：出生地，所到地

11、方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史?；橐鍪罚航Y(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 月經(jīng)、生育史：經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育家族史： 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高

12、血壓病、腫瘤等 2、直系親屬死亡的原因,,,摘要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情摘要內(nèi)容：患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）,,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,診斷步驟與臨床思維方法,,診斷步驟,1.調(diào)查研究，收集資料 手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查

13、 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 全面性 系統(tǒng)性,診斷步驟,2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查 歸納臨床特點(diǎn) 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)初步診斷 已往的臨床經(jīng)驗(yàn),,,診斷步驟,3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性）

14、 診斷性治療,,臨床誤診原因,病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病,臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程,臨床思維方法,定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法

15、,臨床思維步驟,從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性考慮幾個(gè)可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進(jìn)一步檢查及處理措施,臨床診斷思維的基本原則,實(shí)事求是原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則

16、首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則簡(jiǎn)化思維程序原則,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病

17、理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí) （心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 　　　　　　　　 腸蛔蟲(chóng),臨床綜合診斷,,有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥 狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理 如：發(fā)熱待查（診） 腹瀉待查（診