病歷書寫診斷方法

1、病歷書寫 Principles of case record,,教學大綱---2學時,[目的要求] 1．掌握病歷書寫的基本要求，能獨立編寫格式正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)合實際的住院病歷。掌握收集臨床資料及進行分析、綜合、并建立初步診斷的基本原則及方法。2．了解其他常用醫(yī)療文件的種類、格式與內(nèi)容。了解診斷的種類、內(nèi)容和格式。,教學大綱---2學時,[授課內(nèi)容]1．病歷書寫的重要性和基本要求。 ---重點2．住院病歷書寫的內(nèi)容與格式，。-

2、--重點3．臨床診斷步驟和思維方法、診斷內(nèi)容及書寫方式。 ---難點,1. 什么是病歷？2. 我們?yōu)槭裁匆獙懖v？3. 病歷書寫有哪些規(guī)則和要求？4. 病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,什么是病歷？,回顧 世界上最早的病歷： 公元前6世紀，古希臘伯羅奔尼撒半島----醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像------祭司為這些病人治病，并將每個病人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。 中國最早的

3、病歷 《史記》中為淳于意作傳時，曾摘錄了他的25份診籍（病歷）,什么是病歷？,回顧據(jù)《新聞晚報》報道　 ８月１０日，北京市協(xié)和醫(yī)院向公眾展出其１９２１年建院以來的優(yōu)秀病歷。協(xié)和醫(yī)院建院９０多年來的所有病歷從未銷毀，至今已達到２４０余萬冊。在展品中，不乏諸多名人病歷，如梁啟超（1926.3）、孫中山、蔣介石、張學良、宋氏三姐妹等歷史名人的病案，它們具有醫(yī)學、文化、歷史等多重價值，堪稱“活著的歷史”。,什

4、么是病歷？,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,我們?yōu)槭裁匆獙懖v？---重要性,醫(yī)療實踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證 循證醫(yī)學依據(jù) 科學研究資料 醫(yī)療保險依據(jù) 醫(yī)患法律依據(jù) 醫(yī)方保護武器,病歷書寫的基本規(guī)則和要求,內(nèi)容真實，記

5、錄及時格式統(tǒng)一，項目完整用詞規(guī)范，準確恰當字跡工整，清晰可辨審閱嚴格，修改規(guī)范注重法律意識，尊重患者權(quán)利 歸納為：真實性 系統(tǒng)性 完整性,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,病歷書寫的種類門診病歷初診病歷復診病歷急診病歷住院病歷,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,門診初診病歷封面：一般項目，食物、藥物過敏史就診醫(yī)院，科別就診日期：24小時制主要病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查實驗室及特殊檢查

6、結(jié)果初步診斷處理意見簽名,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,門診復診病歷重點記錄患者病情變化和治療反應前一次就診后檢查結(jié)果需要安排的進一步檢查及治療,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,急診病歷就診時間精確到分鐘除簡要的病史和重要體征外，還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫和意識狀態(tài)。各項搶救措施及搶救經(jīng)過應按進行的時間順序依次記錄。,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 住院病歷包括：住院病歷首頁、?。ㄈ耄┰河涗洝Ⅲw溫單、醫(yī)

7、囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 模式病歷.doc（框架式書寫，入院24小時內(nèi)完成） 姓名：

8、 職業(yè)： 性別： 出生地： 年齡： 入院時間： 民族： 記錄時間： 婚姻 ： 病史陳述者：,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 主訴主要癥狀或體征＋時間（主訴力求文字精煉，重點突出，不應用專業(yè)術(shù)語

9、，避免用診斷名稱，無癥狀病人或定期復診治療的病人，可寫診斷，例：左乳腺癌XX根治術(shù)后第X次化療。）,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 現(xiàn)病史 ①起病情況 ②主要癥狀和特點及演變情況 ③伴隨癥狀 ④與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 ⑤發(fā)病以來診治情況及結(jié)果 ⑥發(fā)病以來一般情況的變化 ⑦如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實記

10、錄病情及 體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測 ⑧與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地敘述,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 既往史 既往健康狀況，疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史傳染病、地方病、職業(yè)病、預防接種史,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 既往史 既往健康狀況，疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史傳染病、地方病、職業(yè)病、預防接種史 系統(tǒng)回顧：

11、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌、肌肉關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng),病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 個人史 出生地及經(jīng)歷地區(qū)，生活及飲食習慣，文化程度，過去、目前職業(yè)及工作情況 兒科：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 婚姻史 月經(jīng)生育史 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康狀況， 病故者說明年齡及原因遺傳病史,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷

12、 確認簽字 以上情況屬實 病人/家屬簽字,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷 體格檢查 要求：全面系統(tǒng)，從上到下，從外向內(nèi)，循序進行，客觀及實事求是,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷體格檢查 注意：項目不能缺少，順序不要顛倒 要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷 陽性體征應詳細、準確的描寫 ?？魄闆r要體現(xiàn)專科的特點,病歷書寫的種類、格式和

13、內(nèi)容,住院病歷實驗室及器械檢查 要求：入院前所做與本次疾病相關(guān)檢查及結(jié)果，并寫明檢查日期，如系其他醫(yī)療機構(gòu)所做應注明該機構(gòu)的名稱,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷病歷摘要 要求：又稱為小結(jié)，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,住院病歷初步診斷 要求：初步診斷是根據(jù)全部病史

14、及初步檢查的結(jié)果，通過綜合判斷分析，對病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應以國際疾病分類為準 。和主訴要有邏輯關(guān)系。 實習醫(yī)生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教師或住院醫(yī)生簽名和實習醫(yī)生簽名，中間用“/”分開,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件入院記錄：比住院病歷少“系統(tǒng)回顧、摘要”再入院記錄：因同種疾病或舊病

15、復發(fā)再次（或多次）入住同一醫(yī)療機構(gòu)時，可書寫再入院記錄。要求：在入院記錄標題前需標明“第x次入院”；需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細記入現(xiàn)病史，重點描述本次發(fā)病情況。,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄 要求：一般項目、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,

16、常用醫(yī)療文件病程記錄首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；8小時內(nèi)完成；格式：題頭、一般項目、病例特點、擬診討論（診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃、簽名。,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件病程記錄日常病程記錄：經(jīng)常性、連續(xù)性記錄日期內(nèi)容：病情變化、檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療措施和效果、各種診療操作記錄、對臨床診斷的補充、修改及依據(jù)、醫(yī)囑的變更及理由、向患者及

17、家屬告知的內(nèi)容等。病情穩(wěn)定的至少3天記錄一次（與教材有變化）,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件病程記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄會診申請和會診記錄轉(zhuǎn)科記錄,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件病程記錄交接班記錄階段小結(jié)搶救記錄死亡記錄死亡討論記錄,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件出院

18、記錄 要求：入院日期、出院日期、入院情況（主要病史、陽性體征、異常輔助檢查結(jié)果）、入院診斷、診療經(jīng)過（住院期間主要檢查及結(jié)果、主要治療及結(jié)果、手術(shù)患者術(shù)中主要發(fā)現(xiàn)、有無并發(fā)癥、切口愈合情況）、出院診斷、出院情況（患者出院時尚存在的癥狀、體征、異常輔助檢查及轉(zhuǎn)歸、未愈者需說明出院原因）、出院醫(yī)囑及注意事項、醫(yī)師簽名。,病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件知情同意書 知情同意書(最終版).doc病情告知

19、書手術(shù)同意書,診斷方法,診斷疾病的步驟 1、搜集資料(病史、體格檢查、輔助檢查)。 2、整理與分析、評價資料。 3、做出初步診斷。 4、確立及修正診斷。,臨床思維,臨床思維的要素和幾種思維方法 臨床診斷思維的基本原則 診斷思維中應注意的問題和臨床思維的誤區(qū),診斷方法,臨床診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病診斷要求：病名規(guī)范；