病歷書寫診斷學

1、第六篇 病歷書寫,教學內(nèi)容,病歷編寫基本要求住院病歷的格式及項目,病歷重要性,病歷在臨床診斷疾病、教學、科研、法律依據(jù)等方面具有重要意義。,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,一 內(nèi)容真實、書寫及時,問診認真仔細，查體全面細致，分析辨證客觀，判斷正確科學 1.內(nèi)容客觀真實、準確完整、重點突出、層次分明 2.門診病歷及時書寫,急診病歷接診同時或處置完成后及時書寫。 住院病歷應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成,

2、最遲24小時內(nèi). 危急病歷及時完成,搶救者應(yīng)在結(jié)束后6小時內(nèi)補記.注明搶救時 間和補記時間,詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向親屬 告知的重要事項.尸檢? 3.各項記錄應(yīng)注明時間：年,月,日,時,分,采用24h制和國際記錄 方式，如：2011-07-06，15：08,二格式規(guī)范,項目完整,1.各種表格必填寫，無內(nèi)容劃 “ / ”或“ - ” . 每張記錄紙?zhí)顚?/p>

3、楣欄(姓名,住院號,科別,床號)及頁碼 凡藥物過敏者,病歷中紅筆注明過敏藥名稱. 2.度量衡單位采用法定計量單位. 要全面,各項填全,不可遺漏. 3.檢查報告單檢驗報告單分類疊瓦狀貼齊.,三 描述精練,用詞恰當,1.按《新華字典》規(guī)范用字，標點正確,避免錯字； 雙位以上數(shù)字用阿拉伯數(shù)字,一位數(shù)字用漢字. 2.應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語,通用的英文縮寫和無正式中文 譯名的癥狀,體征,病名等可用外文.

4、患者述及的既往疾 病和手術(shù)名稱加引號. 3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫應(yīng)符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求.,四 字跡工整，簽名清晰,字跡清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨,并注明時間,簽名或蓋章。 1.使用藍黑墨水或碳素墨水. 2.各項記錄結(jié)束,右下角簽全名. 3.簽署同意書:患者本人或法定代理人,五 審閱嚴格，修改規(guī)范,1.實習及試用期醫(yī)師書寫的病歷,必經(jīng)上級醫(yī)

5、 師審閱修改并簽名，72小時內(nèi)完成，并必 須上級醫(yī)師書寫首次病程記錄. 2.進修醫(yī)務(wù)人員需由接收機構(gòu)認定 3.錯字、錯句,,,六 法律意識，尊重權(quán)利,1.簽署同意書 種 類：有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、 麻醉、新的治療方法、實驗性臨床醫(yī)療 簽署人:患者、法定代理人、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu) 負責人 2.不宜向患者說明疾病情況時,告知法定

6、代理人、近 親屬、關(guān)系人 3.醫(yī)療美容由本人和監(jiān)護人簽字。,第二章病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容,概述,(一) 病歷的種類 ①住院期間病歷 ②門診病歷 ③急診病歷(二) 住院期間病歷的內(nèi)容 ①完整病歷； ⑤轉(zhuǎn)科記錄； ②入院記錄； ⑥出院記錄；

7、 ③病程記錄； ⑦死亡記錄； ④會診記錄； ⑧手術(shù)記錄。 因相同的病再次入院，可寫再入院病歷,,第一節(jié) 住院期間的病歷,一 住院病歷,入院后24小時內(nèi)完成 1.一般項目： 姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、單位、 住址、病史敘述者、可靠程度、入院日期、記錄日期 2.主訴：核心部分 患者就診最主要的原因：癥狀、體征及持續(xù)時間 簡明精練,1-2句話,20字左右,一

8、 住院病歷,3.現(xiàn)病史:主體部分，圍繞主訴展開描寫（7項） 注意事項 (1)記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料. (2)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史,雖久應(yīng)包括在內(nèi). (3)存在兩個以上不相關(guān)未愈疾病,分段/綜合記錄 (4)凡意外事故,應(yīng)客觀記錄. (5)現(xiàn)病史描述的內(nèi)容應(yīng)與主訴一致,一 住院病歷,4.既往史: (1)預(yù)防接種及傳染病史. (2)藥物及其他過敏史 (3)手術(shù),外傷,輸血史 (4)過去

9、健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧.5.系統(tǒng)回顧: 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng),一 住院病歷,6.個人史 (1)出生地及居住地：疫區(qū)接觸史 (2)生活習慣及嗜好：煙酒、藥品、麻醉品及用量和時間 (3)職業(yè)及工作條件：工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史 (4)冶游史：性病史 7.婚姻史 未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活狀況,一 住院病歷,8.月經(jīng)史、婚育

10、史 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)-計劃生育措施9.家族史（1）父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，是否有類似疾病， 是否死亡及原因、時間（2）家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史（3）有無家族性遺傳疾病,行經(jīng)期天數(shù) 月經(jīng)周期天數(shù),,一 住院病歷,體格檢查 生命征;一般狀況;皮膚黏膜;淋巴結(jié);頭部及其器官;頸部;胸部(胸廓,肺,心臟,橈A,周圍

11、血管征);腹部;肛門直腸;外生殖器;脊柱及四肢;神經(jīng)反射. ?？魄闆r 實驗室及器械檢查 病歷摘要,一 住院病歷,診 斷 初步診斷 入院診斷 修正診斷 醫(yī)師 簽名

12、,,二 住院期間常用醫(yī)療文件,（一）入院記錄 住院醫(yī)師24h內(nèi)完成，免去系統(tǒng)回顧 其余與住院病歷一致，但簡明（二）再次住院病歷(記錄) 舊病復(fù)發(fā)或新發(fā)疾病再次住院（三）24小時內(nèi)入、出院記錄或入院、死亡記錄 入院不足24h出院的患者或入院不足24h死亡的患者 主訴 入院情況 入院診斷 診治經(jīng)過 出院（死亡）時間 出院情況（死亡原因） 出院診斷（死亡診斷）出院醫(yī)囑 簽名,二 住院期間常用醫(yī)療

13、文件,（四）病程記錄 1.一般病程記錄 （1）患者的主要癥狀及一般情況 （2）病情變化，輔助檢查結(jié)果集分析意見 （3）各種診療操作記錄 （4）對臨床診斷的修正及依據(jù) （5）治療調(diào)整 （6）家屬意見及醫(yī)生交代病情 （7）記錄時間及簽名,二 住院期間常用醫(yī)療文件,2.特殊病程記錄 （1）首次病程記錄 入院8h內(nèi)完成：主訴 現(xiàn)病史 既往史 體格檢查 輔助

14、檢查 初步診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 診治計劃 （2）上級醫(yī)師查房記錄 （3）疑難病例討論記錄 （4）會診申請及會診記錄 （5）轉(zhuǎn)出（入）記錄 （6）交接班記錄 （7） 階段小結(jié),二 住院期間常用醫(yī)療文件,2.特殊病程記錄 （8） 搶救記錄 （9） 術(shù)前討論記錄 （10）術(shù)前小結(jié) （11）麻醉記錄 （12）手術(shù)記錄 （13）術(shù)后病程記錄 （14）出（轉(zhuǎn)）院記錄