病史采集和病歷書寫

1、精神科病史采集和病歷書寫郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過?；颊叩纳罱?jīng)歷，人格特征，家庭和社會(huì)關(guān)系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條

2、原則除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。對(duì)自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。對(duì)本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)病），則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。法定監(jiān)護(hù)人按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、

3、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。在接待患者家屬時(shí)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)（1）面對(duì)幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭執(zhí)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立。（3）與知情人交談時(shí)只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長報(bào)告病史時(shí)，應(yīng)開始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互

4、聯(lián)系和造成后果等方面。4、既往診治經(jīng)過：歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn)，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作緩解形式等。5、發(fā)病后的一般情況：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會(huì)交往等方面的整體情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。（四）既往史包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢問兒童期有無發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無過敏史、藥癮酒癮史等。（五

5、）個(gè)人史精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長和生活經(jīng)歷以及人格特點(diǎn)。1、生長發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時(shí)間），成長環(huán)境（如是否長期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。2、受教育情況：包括在校成績、愛好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工