基于潛變量模型的潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證辨證量化研究.pdf

1、目的:
　　依據(jù)文獻(xiàn)檢索、專家咨詢等方法建立潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證型、證候條目庫(kù)，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型和條目反應(yīng)理論等現(xiàn)代潛變量理論方法，結(jié)合中醫(yī)理論，構(gòu)建辨證模型，以廣東地區(qū)收集的臨床數(shù)據(jù)為例，示范如何建立符合中醫(yī)辨證、客觀化的證型得分和評(píng)分系統(tǒng)，探索中醫(yī)證型量化方法學(xué)，并確定潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證型的辨證條目及其診斷閾值。
　　方法:
　　采用流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和中醫(yī)理論結(jié)合的思路來(lái)量化研究潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)證型。首先根據(jù)潰

2、瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證型、證候文獻(xiàn)研究和專家咨詢等方法制定常見(jiàn)證候信息采集表，開(kāi)展臨床流行病學(xué)調(diào)查、收集資料。以大腸濕熱證型為例探索辨證診斷模型的方法學(xué)，引入潛變量模型（結(jié)構(gòu)方程模型和條目反應(yīng)理論），篩選條目;并構(gòu)建潛變量模型和建立評(píng)分系統(tǒng)，計(jì)算患者的標(biāo)準(zhǔn)化證型得分，采用ROC曲線方法確定中醫(yī)證型的診斷閾值;最后采用診斷試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案進(jìn)一步驗(yàn)證本研究采取的量化方法的真實(shí)性及可靠性。
　　結(jié)果:
　　1.條目庫(kù)的形成及臨床調(diào)查:中醫(yī)

3、證型及證候條目庫(kù)均來(lái)源于各組織制定的共識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材，經(jīng)定性優(yōu)化條目庫(kù)后，共形成大腸濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛、脾虛、陰血虧虛、脾胃虛弱、氣滯血瘀、脾虛濕熱9個(gè)證型條目，81個(gè)證候條目，形成《潰瘍性結(jié)腸炎常見(jiàn)證型證候信息采集表》。臨床調(diào)查共收集770例病例，大腸濕熱證249例(32.3％)、脾虛濕蘊(yùn)證123例(16.0％)、脾虛濕熱證117例(15.2％)、寒熱錯(cuò)雜證106例(13.8％)、肝郁脾虛證38例(4.9

4、％)、脾氣虛弱證19例(2.5％)、脾腎陽(yáng)虛證17例(2.2％)、陰血虧虛證4例(0.5％)、血瘀腸絡(luò)證3例(0.4％)、其他證型94例(12.2％)。應(yīng)樣本量需求，剔除不滿足最小樣本量的證型，本研究選擇大腸濕熱證UC患者作為進(jìn)一步研究對(duì)象是可行的。
　　2.辨證模型的建立與SEM分析結(jié)果:經(jīng)篩選條目，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)積分法及專家咨詢法，建立辯證診斷理論模型;將大腸濕熱證拆分為“共性(SR)模塊”、“熱(R)模塊”及“濕(S)模塊”，

5、其中“共性(SR)模塊”定位為大腸的共性條目有:腹瀉、粘液便、膿血便、腹痛、里急后重，及定性為“濕(S)”和“熱(R)”的個(gè)性模塊，分別為“肛門灼熱、舌紅、黃苔、發(fā)熱、口干、口苦、口臭、短赤、脈數(shù)滑”和“苔膩、排便不爽、食少納差、少神”，得到模型絕對(duì)擬合指數(shù)為:x2/df=863.57/132=6.54，GFI=0.89，AGFI=0.86，RMSEA=0.09;相對(duì)擬合指數(shù):CFI=0.63，TLI=0.57，NFI=0.60。使用頻

6、數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法并結(jié)合中醫(yī)臨床實(shí)際，調(diào)整模型如下:“共性(SR)模塊”保留“腹瀉、粘液、膿血便、腹痛”4個(gè)條目;“熱(R))模塊”保留“肛門灼熱、舌紅、黃苔、發(fā)熱、口干”5個(gè)條目;“濕(S)模塊”保留“苔膩和排便不爽”2個(gè)條目。再次進(jìn)行模型檢驗(yàn)，得到模型絕對(duì)擬合指數(shù)為:x2/df=153.71/41=3.75，GFI=0.97，AGFI=0.94，RMSEA=0.06;相對(duì)擬合指數(shù):CFI=0.90，TLI=

7、0.86，NFI=0.87。該結(jié)果顯示模型的擬合度較前改善，且模型是可接受的。
　　3.IRT分析及條目賦權(quán):對(duì)上述SEM建立的模型中條目進(jìn)行IRT分析，選用單參數(shù)Logistic模型(1PLM)，取區(qū)分度為常數(shù)1.7，得到條目難度參數(shù)區(qū)間都在[-3，3]之間，SEM建立的模型中11個(gè)條目質(zhì)量整體比較理想，無(wú)條目刪減。每個(gè)患者的標(biāo)準(zhǔn)化證型得分即被試者在11個(gè)項(xiàng)目上能力值，結(jié)果分布介于[-1.81，1.09]，標(biāo)準(zhǔn)差介于[0.40，

8、0.63]?？紤]到臨床操作的方便，將能力值進(jìn)行權(quán)值轉(zhuǎn)化，得到11個(gè)條目的轉(zhuǎn)化權(quán)值積分:腹瀉（15分）、粘液（13分）、膿血便（12分）、腹痛（15分）、肛門灼熱（5分）、舌紅（14分）、黃苔（13分）、發(fā)熱（1分）、口干（6分）、苔膩(6分)和排便不爽（1分）。
　　4.ROC分析結(jié)果:以專家的辯證作為金標(biāo)準(zhǔn)，我們模型的得分作為診斷得分，構(gòu)建ROC曲線，根據(jù)靈敏度和特異度確定診斷閾值;轉(zhuǎn)化權(quán)值積分法ROC曲線下面積結(jié)果:轉(zhuǎn)換權(quán)重積

9、分取81.5分時(shí)，Youden指數(shù)最大，為0.723，曲線下面積為0.915，P＜0.01，提示本研究所得到的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)大腸濕熱證具有較高診斷意義和價(jià)值。
　　5.臨床驗(yàn)證結(jié)果:錄入144例驗(yàn)證性病例樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行量表的真實(shí)性和可靠性檢驗(yàn)，轉(zhuǎn)化權(quán)重積分法診斷UC大腸濕熱證型的敏感度為0.923與特異度為0.867，Youden指數(shù)為0.790，較其他2種積分方法都高，提示真實(shí)性好;Kappa值為0.725，提示與金標(biāo)符合程度較高，

10、可靠性好。
　　結(jié)論:
　　通過(guò)中醫(yī)證候及癥狀條目的收集建立UC的中醫(yī)證候條目庫(kù)是可行的，可以建立基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、專家意見(jiàn)的理論模型。根據(jù)定性條目庫(kù)，結(jié)合文獻(xiàn)搜索、書籍瀏覽及專家討論，成功研制UC中醫(yī)辨證規(guī)則調(diào)查表進(jìn)行臨床調(diào)查。使用結(jié)構(gòu)方程模型及IRT建立的模型及篩選條目，最終使用ROC曲線確定診斷閾值，建立的UC的中醫(yī)證候分型診斷量表（轉(zhuǎn)換權(quán)重積分法），簡(jiǎn)便易操作，經(jīng)臨床驗(yàn)證，其準(zhǔn)確性與可靠性性均較高，顯示具備良好的臨床

11、診斷價(jià)值，可為醫(yī)師臨床辨證提供有益參考。本研究的思路與方法可為其它疾病的證候量化研究提供有益的示范。
　　本研究采用潛變量理論（包括結(jié)構(gòu)方程模型和條目反應(yīng)理論）和中醫(yī)理論結(jié)合的方法量化研究潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證型，把比較模糊、抽象的中醫(yī)辨證理論，用可視的圖形、清晰的語(yǔ)義、精細(xì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，為潰瘍性結(jié)腸炎提供了辨證論治的依據(jù)，建立一套證型定量化研究方法，具有一定的方法創(chuàng)新。通過(guò)建立符合中醫(yī)自身規(guī)律、體現(xiàn)其特色與優(yōu)勢(shì)的潰瘍性結(jié)腸炎證型量