預設性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的中介作用.pdf

1、中國醫(yī)師協(xié)會2015年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》數據顯示，從2009年至2014年，我國惡性傷醫(yī)事件逐年升高，屢禁不止。有59.79％的醫(yī)務人員遭受語言暴力，13.07％的醫(yī)務人員遭受過身體暴力。醫(yī)療暴力事件的增長速度之快，影響范圍之廣不容忽視。
　　國內外研究顯示，患者出現傷醫(yī)行為的原因主要有醫(yī)患雙方信息不對稱，診療效果達不到患者預期，媒體負面報道的影響，患者患病期間的負性情緒以及醫(yī)患雙方缺乏信任。其中，醫(yī)患雙方缺乏信任無

2、論對醫(yī)護人員的心理健康還是對患者的康復都會產生嚴重不良影響。而一些患者對醫(yī)生的不信任屬于預設性不信任，即醫(yī)患交往過程中，患者還未有效地與醫(yī)生溝通和互動，先驗性地推定醫(yī)生是不可信任的。
　　本研究從預設性不信任角度切入，擬以患者為研究對象，采用問卷調查和實驗測量相結合的方法，探討診療挫折感、患者預設性不信任和患者攻擊性三者的關系，為提出緩解醫(yī)患沖突提供實證依據。
　　預實驗:挫折情緒誘發(fā)效應檢驗
　　一、研究對象及流程<

3、br>　　2016年11月，于南方醫(yī)科大學招募有效被試40名。其中男11名(27.5％)，女29名(72.5％)，平均年齡（20.8±1.42）歲。被試填寫自編的患者預設性不信任問卷初測版、Buss-Perry攻擊性量表中文修訂版、維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版。采用回憶誘發(fā)范式誘發(fā)被試的診療挫折感，辣椒醬范式測量被試攻擊性
　　二、結果
　　1.配對樣本t檢驗:積極情緒顯著下降（t=-3.71**），消極情緒顯著升高(t=

4、2.33*)，挫折感前后測無統(tǒng)計學差異（t=-1.88）。
　　2.Pearson相關分析:預設性不信任與攻擊性呈顯著正相關(r=0.48**);預設性不信任與維克森林醫(yī)師信任總分呈顯著負相關（r=-0.51**）;辣椒醬重量與攻擊性量表總分呈顯著正相關(r=0.32*);
　　3.患者預設性不信任問卷初版信效度指標:克倫巴赫系數0.602，因子分析KMO指數0.579。
　　三、結論
　　回憶誘發(fā)方法能有效引發(fā)

5、被試正性情緒和負性情緒的變化，而對挫折感的誘發(fā)操作和效果有待進一步修正和探討。辣椒醬范式能有效測量出患者攻擊性。自編的患者預設性不信任問卷初測版需要進一步修訂。
　　問卷修訂:《患者預設性不信任問卷》修訂及預測驗
　　一、問卷修訂過程
　　1.回顧文獻，確定影響患者預設性不信任的因素。
　　2.專家咨詢，研究小組討論，確定患者預設性不信任問卷12條目。
　　3.施測后驗證問卷信效度。
　　二、研究對象

6、及方法
　　于2017年1月～2月在全國范圍內隨機抽取市民發(fā)放《醫(yī)患信任影響因素調查問卷》，初測（包括自編的基本信息調查表、患者預設性不信任問卷、正負情緒評定量表、挫折感主觀自評條目）共164份，男性53人(32.3％)，女性106人(64.6％)，年齡18～66歲，平均年齡（25.39±15.13）歲。再測（包括患者預設性不信任問卷、Buss-Perry攻擊性量表、維克森林醫(yī)師信任量表、正負情緒評定量表、挫折感主觀自評條目）回收

7、104份問卷。
　　三、結果
　　1.項目分析:問卷各條目均與總分顯著相關，采用上下得分27％分組，高低分組的差異具有統(tǒng)計學意義。確定患者預設性不信任問卷由12個條目組成。
　　2.信度指標:問卷的內部一致性系數為0.893，分半信度為0.852，一周后重測信度為0.77。
　　3.效度指標:總問卷的效標效度為0.50。問卷分為醫(yī)德、態(tài)度、技能、個人經驗四個因子，驗證性因素分析顯示模型擬合良好，x2/df=1.6

8、63，P（x2）=0.08，RMSEA=0.064,NFI=0.943,CFI=0.975,IFI=0.976。
　　四、結論
　　《患者預設性不信任問卷》具有良好的信效度，可推廣用于評價我國患者對醫(yī)生的預設性不信任程度。填寫問卷對被試無情緒啟動作用。
　　正式實驗:患者預設性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間中介作用的研究
　　2017年1月18日到3月18日，在貴州省和廣東省招募被試119名，102名患者堅持

9、完實驗。包括男性54人(52.9％)，女性48人(47.1％)，實驗組和控制組各51人，平均年齡(35.39±12.33)歲。
　　一、實驗流程
　　1.填寫量表:自編基本信息調查表、患者預設性不信任問卷、Buss-Perry攻擊性量表中文修訂版、維克森林醫(yī)師信任量表、大五人格問卷、生活滿意度量表。
　　2.挫折情緒誘發(fā):正負情緒及挫折感主觀自評條目前測。實驗組回憶診療挫折事件，控制組回憶診療中性事件。正負情緒評定量表

10、和挫折感主觀自評條目后測。
　　3.攻擊性測量:辣椒醬范式，評估混合物難吃程度，撕紙范式測量患者攻擊性。
　　4.患者預設性不信任后測。
　　二、結果
　　1.患者預設性不信任問卷前后測總分分別為(30.84±8.81)分、(30.67±8.57)分?；颊哳A設性不信任問卷中表現為對醫(yī)德和診療態(tài)度方面的不信任。
　　2.醫(yī)患信任量表總分、仁愛和技術能力維度得分分別為(30.28±7.40)分、(15.48±5

11、.14)分、(14.85±3.65)分。醫(yī)患信任量表表現為對醫(yī)生技術和醫(yī)患溝通的不信任。醫(yī)療費用支出對家庭的影響程度、不同家庭所在地患醫(yī)患信任得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　3.實驗效果檢驗
　　(1)實驗組積極情緒顯著下降、消極情緒和挫折感顯著上升?？刂平M的積極情緒、消極情緒和挫折感前后測無統(tǒng)計學差異。
　　(2)實驗組分配給醫(yī)生的辣椒醬重量(6.16±3.46)g，控制組(2.34±3.69)g

12、，實驗組顯著高于控制組（t=7.18***）。
　　(3)實驗組撕碎紙片的數量(6.01±2.60)張，控制組(2.74±1.77)張，實驗組顯著多于控制組（t=7.00**）
　　4.患者預設性不信任、診療挫折感和患者攻擊性之間的關系
　　(1)患者預設性不信任與辣椒醬重量、混合物難吃程度評分、撕碎紙片數量顯著正相關（r分別為0.34，0.33，0.48）。
　　(2)診療受挫程度（挫折感后測-前測）與辣椒醬重

13、量、混合物難吃程度評分、撕碎紙片數量顯著正相關（r分別為0.80，0.44，0.42）。
　　5.患者預設性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的中介作用
　　以辣椒醬重量和撕碎紙片數量為攻擊性變量，患者預設性不信任在診療挫折感和患者攻擊性間存在中介作用（中介效應分別為4％，20％）。
　　6.患者預設性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的調節(jié)作用
　　以辣椒醬重量為攻擊性指標，患者預設性不信任在診療挫折感和患者攻

14、擊性間存在調節(jié)作用，調節(jié)變量的偏相關系數為2.50(p＜0.05)。
　　主要結論：
　　1.我國患者對醫(yī)生的預設性不信任程度不高，主要是對醫(yī)生醫(yī)德和醫(yī)生態(tài)度的不信任。
　　2.患者診療過程中的挫折感受是導致患者攻擊行為出現的原因，受挫程度越高，攻擊行為出現的可能性越高，攻擊行為的力度越大。
　　3.研究內容的拓展。本研究將樣本擴展到患者群體，進一步證實了“挫折-攻擊”理論在醫(yī)患交往場景中的適用性，也證實了在先驗

15、性的人際不信任也有可能增加攻擊行為。
　　研究特色：
　　1.研究工具的開發(fā)。編制并修訂患者預設性不信任問卷，此問卷是我國第一個針對患者預設性不信任測量的問卷，為未來患者預設性不信任的量化研究提供方法學知道和研究依據。
　　2.研究方法的創(chuàng)新。我國醫(yī)患關系的研究大部分停留在理論分析、倫理論述層面和問卷調查層面，本研究首次通過實驗方法，量化患者攻擊性及其影響因素，并探討了各因素之間的作用機制。
　　3.研究內容的拓

16、展。本研究將樣本擴展到患者群體，進一步證實了“挫折-攻擊”理論在醫(yī)患交往場景中的適用性，也證實了在醫(yī)患交往過程中，無論是先驗性的人際信任還是建立在交往經驗上的人際信任，都有可能增加攻擊行為。
　　本研究需改進和深入的方面：
　　1.診療挫折感、預設性不信任以及患者攻擊性三者之間的關系隨時間變化的趨勢還需進一步通過隊列研究揭示。
　　2.本研究中的樣本僅來自于貴州省和廣東省，應當將研究樣本擴展到其他地區(qū)，進一步探討三者的