三維可視化技術(shù)指導(dǎo)膽道硬鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石診療中的應(yīng)用研究.pdf

1、肝膽管結(jié)石是我國膽道外科常見的疾病之一，尤其在長江流域、華南沿海地區(qū)、臺(tái)灣等地較為多見。一般情況下，肝膽管結(jié)石病患者常常伴有不同程度的肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管系統(tǒng)損傷，可能引起膽道和全身系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是膽道非惡性疾病中引起死亡的常見原因。在所有的肝膽管結(jié)石病患者中，存在相當(dāng)一部分患者為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病，他們的診斷和治療過程更加困難。目前認(rèn)為除去病人全身情況，因?yàn)槠渌到y(tǒng)疾病如心臟、肺、腎臟、糖尿病等構(gòu)成膽道手術(shù)威脅外，存在以下病情者視為復(fù)

2、雜肝膽管結(jié)石病:(1)肝膽道內(nèi)因?yàn)榻Y(jié)石存在而經(jīng)歷≥1次膽道手術(shù)，但肝內(nèi)膽管仍然有結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)或反復(fù)膽管炎發(fā)作者，需要再次接受手術(shù)治療。(2)患者既往已經(jīng)接受過不適當(dāng)?shù)母文懙朗中g(shù)，如各種不同類型的膽腸吻合術(shù)，術(shù)后存在吻合口狹窄從而需要再次進(jìn)行手術(shù)者。(3)肝臟兩葉的膽管內(nèi)都存在彌漫分布的結(jié)石。(4)患者存在肝膽管結(jié)石病，同時(shí)合并有高位的膽道狹窄或者Caroli病。(5)患者有肝膽管結(jié)石病，同時(shí)合并有膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等。(6)肝

3、膽管結(jié)石病病人合并有肝膽管細(xì)胞癌。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝臟萎縮—肥大綜合征、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管細(xì)胞癌等。其基本病理改變是造成肝內(nèi)膽管形成不同程度的狹窄和擴(kuò)張，常合并膽道的機(jī)械性梗阻，繼而引起膽道感染和肝實(shí)質(zhì)的損害。由于這一病理本質(zhì)與肝膽管結(jié)石、膽道狹窄等的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，會(huì)貫穿復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病的病變?nèi)^程。因此規(guī)范合理的治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病是尤為重要的。
　　近年來，對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的

4、認(rèn)識(shí)和診治已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步。目前其診斷方法主要有B超、CT、MRI、MRCP、PTC和ERCP等影像學(xué)檢查。這些傳統(tǒng)影像學(xué)檢查雖然有各自的優(yōu)勢，在診斷復(fù)雜肝膽管結(jié)石中有一定的指導(dǎo)價(jià)值但它們都不能清晰、完整地顯示結(jié)石大小、形態(tài)、分布，膽管狹窄的部位程度、長度，尤其是對(duì)一些肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化、肝臟萎縮、肥大、門靜脈高壓癥形成的情況下，診斷變得更加困難。
　　隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，基于CT、MRI等斷層影像資料的三維可視

5、化技術(shù)已經(jīng)受到肝膽外科專家及學(xué)者的重視。20世紀(jì)90年代以后迅猛發(fā)展起來的三維可視化技術(shù)為肝膽管結(jié)石病的精準(zhǔn)診療帶來了契機(jī)，雖然目前三維可視化技術(shù)已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用于肝膽胰外科疾病的診療中，但是在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的應(yīng)用報(bào)道不多。目前，復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的治療理念已經(jīng)逐步從治標(biāo)過渡到治本，從單一的對(duì)癥治療達(dá)到全面的根治性治療。但是，由于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病存在復(fù)雜的病因和病理生理改變，對(duì)每一名從事肝膽外科的臨床醫(yī)師而言，都是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。臨床實(shí)踐

6、證明，不可能采用一種單一的手術(shù)方式來應(yīng)對(duì)不同類型的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病。針對(duì)每一例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，術(shù)者都應(yīng)該做到術(shù)前的全面診斷，綜合采用不同的手術(shù)方式聯(lián)合治療，以求達(dá)到去除病因，取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流的最終治療目標(biāo)。
　　基于上述問題，本研究第一部分在優(yōu)化肝膽管結(jié)石亞毫米CT數(shù)據(jù)采集方法的基礎(chǔ)上，將自主研發(fā)的自腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(Medical ImageThree-Dimensional Visualizati

7、on System，MI-3DVS，專利號(hào):2008SR18798)應(yīng)用到復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的診治中。通過構(gòu)架肝臟影像的三維可視化和虛擬手術(shù)平臺(tái)，建立肝膽管結(jié)石三維可視化模型，該圖像模型可以對(duì)腹部臟器和血管進(jìn)行放大縮小、透明顯示等多種處理，從全方位多角度觀察各種組織器官的結(jié)構(gòu)。對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病人，通過三維可視化圖像模型了解結(jié)石在肝內(nèi)的精確定位，以及大小、形態(tài)、數(shù)量等;膽管狹窄的部位、長度、程度;明確肝實(shí)質(zhì)存在的病變，是否存在萎縮—肥

8、大綜合征;肝膽管系統(tǒng)和周圍組織的相互關(guān)系;明確肝臟的血供類型和肝動(dòng)脈、門靜脈的變異類型等。通過進(jìn)行個(gè)體化肝臟分段、體積計(jì)算，個(gè)體化三維可視化肝膽管結(jié)石病臨床分型。根據(jù)個(gè)體化患者的不同實(shí)際情況，提出了三維可視化技術(shù)指導(dǎo)針對(duì)不同患者的相應(yīng)手術(shù)方式，術(shù)中聯(lián)合膽道硬鏡輔予氣壓彈道碎石、取石術(shù)綜合治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的方法。第二部分中，重點(diǎn)探討了針對(duì)個(gè)體化患者采用三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡氣壓彈道靶向碎石、取石術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病診

9、療中的應(yīng)用價(jià)值。為三維可視化指導(dǎo)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的診斷和治療提供臨床依據(jù)。本文分為以下幾個(gè)部分：
　　第一部分:三維可視化技術(shù)指導(dǎo)不同手術(shù)方式聯(lián)合膽道硬鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用研究
　　目的：
　　1、研究MI-3DVS在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病中的診斷價(jià)值
　　2、通過三維可視化指導(dǎo)不同手術(shù)方式聯(lián)合膽道硬鏡治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石以提高復(fù)雜性肝膽管結(jié)石治療效果，降低殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率及手術(shù)并發(fā)癥。

10、>　　方法：
　　1.研究對(duì)象
　　2.設(shè)備和儀器
　　3.CT數(shù)據(jù)的采集和存貯
　　4.基于CT圖像的三維重建和三維可視化分析
　　5.實(shí)際手術(shù)的實(shí)施
　　6.手術(shù)效果評(píng)價(jià)
　　7.術(shù)后隨訪
　　結(jié)果：
　　1.三維可視化圖像模型可以清楚地顯示肝內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)，包括結(jié)石的定位、大小、形狀、數(shù)量，膽道狹窄的部位和程度。通過對(duì)三維可視化圖像模型進(jìn)行放大，旋轉(zhuǎn)，透明化等處理，從而用全方位、

11、多角度、多層次的視圖來闡明組織結(jié)構(gòu)的特征。為手術(shù)方式的選擇和建立最佳的膽道硬鏡路徑提供關(guān)鍵信息。
　　2.對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石術(shù)前更加精確的診斷和術(shù)前仿真手術(shù)演練有助于制定更加安全、合理的手術(shù)方案，避免不必要的手術(shù)探查，有助于提高結(jié)石清除率，降低再手術(shù)率，手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果。
　　結(jié)論：
　　三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下不同手術(shù)方式（包括肝切除術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡取石術(shù)等）在診治復(fù)雜性肝膽管結(jié)石時(shí)，術(shù)前診斷更明確、直觀

12、易懂;術(shù)中結(jié)石清除率高;手術(shù)并發(fā)癥少且輕微。以CT為基礎(chǔ)的三維可視化技術(shù)指導(dǎo)不同手術(shù)方式聯(lián)合膽道硬鏡氣壓彈道碎石、取石術(shù)可能是一種更加安全有效的治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石病的模式。
　　第二部分：三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石臨床分析
　　目的：
　　探討針對(duì)個(gè)體化患者采用三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡氣壓彈道靶向碎石、取石術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病診療中的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：

13、>　　1.研究對(duì)象
　　2.設(shè)備和儀器
　　3.CT數(shù)據(jù)的采集和存貯
　　4.肝膽管結(jié)石病三維可視化構(gòu)建、臨床分型和手術(shù)規(guī)劃
　　5.手術(shù)設(shè)備與操作器械
　　6.實(shí)際手術(shù)操作的一般過程
　　7.手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　8.術(shù)后處理和隨訪
　　結(jié)果：
　　1.圍手術(shù)期結(jié)果
　　本組45例病人均成功施行了三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡靶向碎石、取石術(shù)，術(shù)中所見均與三維可視化圖像模

14、型吻合，實(shí)際手術(shù)方式與術(shù)前規(guī)劃均一致。術(shù)中有39例(86.7％)通過膽道鏡證實(shí)取盡結(jié)石，無殘留。手術(shù)時(shí)間138.0±45.7(90～250) mins，術(shù)中出血41.8±25.4(10～100) ml，無圍手術(shù)期死亡，無輸血，無大出血。膽道損傷1例，經(jīng)保守治療后痊愈。
　　2.術(shù)后隨訪結(jié)果
　　所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為18.7±8.8(2～38)個(gè)月。有6例術(shù)中一期未取盡結(jié)石者，經(jīng)竇道行手術(shù)治療1～3次，基本取盡結(jié)石。

15、有11例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)治療。
　　結(jié)論：
　　1.三維可視化技術(shù)為肝膽管結(jié)石病術(shù)前精準(zhǔn)診斷的實(shí)現(xiàn)提供了新的方法
　　2.采用三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡為個(gè)體化肝膽管結(jié)石病患者的手術(shù)治療提供了新的選擇
　　3.三維可視引導(dǎo)下經(jīng)3D腹腔鏡膽道硬鏡靶向碎石術(shù)符合“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)，保護(hù)功能”的肝膽管結(jié)石治療原則
　　4.三維可視引導(dǎo)下經(jīng)3D腹腔鏡膽道硬鏡靶