三維可視化技術指導膽道硬鏡在復雜性肝膽管結石診療中的應用研究.pdf

1、肝膽管結石是我國膽道外科常見的疾病之一，尤其在長江流域、華南沿海地區(qū)、臺灣等地較為多見。一般情況下，肝膽管結石病患者常常伴有不同程度的肝細胞和肝內膽管系統(tǒng)損傷，可能引起膽道和全身系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，是膽道非惡性疾病中引起死亡的常見原因。在所有的肝膽管結石病患者中，存在相當一部分患者為復雜性肝膽管結石病，他們的診斷和治療過程更加困難。目前認為除去病人全身情況，因為其他系統(tǒng)疾病如心臟、肺、腎臟、糖尿病等構成膽道手術威脅外，存在以下病情者視為復

2、雜肝膽管結石病:(1)肝膽道內因為結石存在而經(jīng)歷≥1次膽道手術，但肝內膽管仍然有結石殘留、復發(fā)或反復膽管炎發(fā)作者，需要再次接受手術治療。(2)患者既往已經(jīng)接受過不適當?shù)母文懙朗中g，如各種不同類型的膽腸吻合術，術后存在吻合口狹窄從而需要再次進行手術者。(3)肝臟兩葉的膽管內都存在彌漫分布的結石。(4)患者存在肝膽管結石病，同時合并有高位的膽道狹窄或者Caroli病。(5)患者有肝膽管結石病，同時合并有膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等。(6)肝

3、膽管結石病病人合并有肝膽管細胞癌。復雜性肝膽管結石病常常會導致嚴重并發(fā)癥，如肝臟萎縮—肥大綜合征、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管細胞癌等。其基本病理改變是造成肝內膽管形成不同程度的狹窄和擴張，常合并膽道的機械性梗阻，繼而引起膽道感染和肝實質的損害。由于這一病理本質與肝膽管結石、膽道狹窄等的發(fā)生發(fā)展有著密切的關系，會貫穿復雜性肝膽管結石病的病變全過程。因此規(guī)范合理的治療復雜性肝膽管結石病是尤為重要的。
　　近年來，對復雜性肝膽管結石的

4、認識和診治已經(jīng)有了明顯的進步。目前其診斷方法主要有B超、CT、MRI、MRCP、PTC和ERCP等影像學檢查。這些傳統(tǒng)影像學檢查雖然有各自的優(yōu)勢，在診斷復雜肝膽管結石中有一定的指導價值但它們都不能清晰、完整地顯示結石大小、形態(tài)、分布，膽管狹窄的部位程度、長度，尤其是對一些肝膽管結石合并膽汁性肝硬化、肝臟萎縮、肥大、門靜脈高壓癥形成的情況下，診斷變得更加困難。
　　隨著數(shù)字醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，基于CT、MRI等斷層影像資料的三維可視

5、化技術已經(jīng)受到肝膽外科專家及學者的重視。20世紀90年代以后迅猛發(fā)展起來的三維可視化技術為肝膽管結石病的精準診療帶來了契機，雖然目前三維可視化技術已經(jīng)開始廣泛應用于肝膽胰外科疾病的診療中，但是在復雜性肝膽管結石的應用報道不多。目前，復雜性肝膽管結石的治療理念已經(jīng)逐步從治標過渡到治本，從單一的對癥治療達到全面的根治性治療。但是，由于復雜性肝膽管結石病存在復雜的病因和病理生理改變，對每一名從事肝膽外科的臨床醫(yī)師而言，都是嚴峻的考驗。臨床實踐

6、證明，不可能采用一種單一的手術方式來應對不同類型的復雜性肝膽管結石病。針對每一例復雜性肝膽管結石患者，術者都應該做到術前的全面診斷，綜合采用不同的手術方式聯(lián)合治療，以求達到去除病因，取盡結石，解除梗阻，通暢引流的最終治療目標。
　　基于上述問題，本研究第一部分在優(yōu)化肝膽管結石亞毫米CT數(shù)據(jù)采集方法的基礎上，將自主研發(fā)的自腹部醫(yī)學圖像三維可視化系統(tǒng)(Medical ImageThree-Dimensional Visualizati

7、on System，MI-3DVS，專利號:2008SR18798)應用到復雜性肝膽管結石的診治中。通過構架肝臟影像的三維可視化和虛擬手術平臺，建立肝膽管結石三維可視化模型，該圖像模型可以對腹部臟器和血管進行放大縮小、透明顯示等多種處理，從全方位多角度觀察各種組織器官的結構。對于復雜性肝膽管結石病人，通過三維可視化圖像模型了解結石在肝內的精確定位，以及大小、形態(tài)、數(shù)量等;膽管狹窄的部位、長度、程度;明確肝實質存在的病變，是否存在萎縮—肥

8、大綜合征;肝膽管系統(tǒng)和周圍組織的相互關系;明確肝臟的血供類型和肝動脈、門靜脈的變異類型等。通過進行個體化肝臟分段、體積計算，個體化三維可視化肝膽管結石病臨床分型。根據(jù)個體化患者的不同實際情況，提出了三維可視化技術指導針對不同患者的相應手術方式，術中聯(lián)合膽道硬鏡輔予氣壓彈道碎石、取石術綜合治療復雜肝膽管結石病的方法。第二部分中，重點探討了針對個體化患者采用三維可視化技術指導下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡氣壓彈道靶向碎石、取石術在復雜性肝膽管結石病診

9、療中的應用價值。為三維可視化指導復雜性肝膽管結石的診斷和治療提供臨床依據(jù)。本文分為以下幾個部分：
　　第一部分:三維可視化技術指導不同手術方式聯(lián)合膽道硬鏡在復雜性肝膽管結石治療中的應用研究
　　目的：
　　1、研究MI-3DVS在復雜性肝膽管結石病中的診斷價值
　　2、通過三維可視化指導不同手術方式聯(lián)合膽道硬鏡治療復雜性肝膽管結石以提高復雜性肝膽管結石治療效果，降低殘石率、結石復發(fā)率、再手術率及手術并發(fā)癥。

10、>　　方法：
　　1.研究對象
　　2.設備和儀器
　　3.CT數(shù)據(jù)的采集和存貯
　　4.基于CT圖像的三維重建和三維可視化分析
　　5.實際手術的實施
　　6.手術效果評價
　　7.術后隨訪
　　結果：
　　1.三維可視化圖像模型可以清楚地顯示肝內外組織結構，包括結石的定位、大小、形狀、數(shù)量，膽道狹窄的部位和程度。通過對三維可視化圖像模型進行放大，旋轉，透明化等處理，從而用全方位、

11、多角度、多層次的視圖來闡明組織結構的特征。為手術方式的選擇和建立最佳的膽道硬鏡路徑提供關鍵信息。
　　2.對復雜性肝膽管結石術前更加精確的診斷和術前仿真手術演練有助于制定更加安全、合理的手術方案，避免不必要的手術探查，有助于提高結石清除率，降低再手術率，手術并發(fā)癥，提高手術治療效果。
　　結論：
　　三維可視化技術指導下不同手術方式（包括肝切除術、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡取石術等）在診治復雜性肝膽管結石時，術前診斷更明確、直觀

12、易懂;術中結石清除率高;手術并發(fā)癥少且輕微。以CT為基礎的三維可視化技術指導不同手術方式聯(lián)合膽道硬鏡氣壓彈道碎石、取石術可能是一種更加安全有效的治療復雜性肝內膽管結石病的模式。
　　第二部分：三維可視化技術指導下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡治療復雜性肝膽管結石臨床分析
　　目的：
　　探討針對個體化患者采用三維可視化技術指導下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡氣壓彈道靶向碎石、取石術在復雜性肝膽管結石病診療中的應用價值。
　　方法：

13、>　　1.研究對象
　　2.設備和儀器
　　3.CT數(shù)據(jù)的采集和存貯
　　4.肝膽管結石病三維可視化構建、臨床分型和手術規(guī)劃
　　5.手術設備與操作器械
　　6.實際手術操作的一般過程
　　7.手術評價指標
　　8.術后處理和隨訪
　　結果：
　　1.圍手術期結果
　　本組45例病人均成功施行了三維可視化技術指導下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡靶向碎石、取石術，術中所見均與三維可視化圖像模

14、型吻合，實際手術方式與術前規(guī)劃均一致。術中有39例(86.7％)通過膽道鏡證實取盡結石，無殘留。手術時間138.0±45.7(90～250) mins，術中出血41.8±25.4(10～100) ml，無圍手術期死亡，無輸血，無大出血。膽道損傷1例，經(jīng)保守治療后痊愈。
　　2.術后隨訪結果
　　所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為18.7±8.8(2～38)個月。有6例術中一期未取盡結石者，經(jīng)竇道行手術治療1～3次，基本取盡結石。

15、有11例患者出現(xiàn)結石復發(fā)，行再次手術治療。
　　結論：
　　1.三維可視化技術為肝膽管結石病術前精準診斷的實現(xiàn)提供了新的方法
　　2.采用三維可視化技術指導下腹腔鏡聯(lián)合膽道硬鏡為個體化肝膽管結石病患者的手術治療提供了新的選擇
　　3.三維可視引導下經(jīng)3D腹腔鏡膽道硬鏡靶向碎石術符合“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)，保護功能”的肝膽管結石治療原則
　　4.三維可視引導下經(jīng)3D腹腔鏡膽道硬鏡靶