百草枯中毒患者初始臨床數(shù)據(jù)預后價值評判及血液凈化治療干預研究.pdf

1、目的：在本研究中，通過檢測急性百草枯中毒患者血液灌流前后血漿百草枯藥物濃度變化以及序貫連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過前后血清細胞因子濃度變化，研究血液灌流序貫連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(HP+CVVH)治療在急性百草枯中毒中的療效及其對預后的影響。
　　方法：
　　1.研究對象及分組
　　選取2014.06～2015.05因口服百草枯中毒就診于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科的患者，服毒時間小于24小時，年齡18歲～70歲。
　　

2、本研究采取兩項分組方案。
　　方案一以死亡或2月內(nèi)隨訪仍存活為觀察終點，將患者分別歸入死亡組和存活組。記錄患者入院時的服藥劑量，PQ血藥濃度，肝功指標:直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，腎功指標:血尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)，淀粉酶(AMY)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，血常規(guī):外周血白細胞計數(shù)(WBC)、包括中性粒細胞比例(N％)。比較兩組一般情況、服藥劑量、入

3、院時PQ血藥濃度、肝功指標、腎功、淀粉酶、心肌酶及白細胞指標情況。采用Logistic回歸研究上述參數(shù)對急性百草枯中毒患者生存率判定的價值。
　　方案二依據(jù)所接受治療方案不同將患者分別歸入對照組和血液凈化組:對照組只接受洗胃、導瀉及抗氧化藥物等內(nèi)科常規(guī)治療;血液凈化組在上述治療同時還接受HP+CVVH治療，暨患者入院后1小時內(nèi)開始進行血液灌流治療，持續(xù)時間2小時，血液灌流完成后立即序貫給予血液濾過治療，持續(xù)約48小時。對照組測定患

4、者剛?cè)朐簳r、入院后3h、入院后51h的PQ血藥濃度、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1（IL-1）濃度。血液凈化組于患者剛?cè)朐簳r、血液灌流治療后(3h)、血液濾過治療后(51h)測定上述指標。比較兩組患者分別經(jīng)一般治療、血液灌流干預后的PQ血藥濃度水平;比較兩組患者分別經(jīng)一般治療、HP+CVVH干預后的血漿IL-1、TNF-α、TGF-β水平;比較血液凈化組患者進行血液灌流前后PQ血藥濃度的變

5、化;比較血液凈化組患者進行血液濾過前后血漿IL-1、TNF-α、TGF-β水平;比較兩組患者的總體死亡率及兩組中死亡患者的生存時間。
　　2.確立急性百草枯中毒患者PQ血藥濃度測定條件及方法
　　向血液樣品內(nèi)預先滴入高氯酸(35％)以沉淀雜質(zhì)蛋白。流動相為0.1mmol·L-1磷酸緩沖液∶乙腈(88∶12,三乙胺調(diào)pH=3.0);離子對試劑為75 mmol·L-11-庚烷磺酸鈉;流速選擇1.0 mL·min-1;柱溫選擇28

6、℃;檢測波長選擇258 nm。檢測該色譜條件下方法專屬性，建立標準曲線，檢測相對回收率和絕對回收率、日內(nèi)以及日間精密度，并進行穩(wěn)定性試驗。
　　3.死亡患者肺臟組織和肝臟組織形態(tài)學分析
　　對部分死亡患者死亡后提取肺、肝臟標本，行常規(guī)HE染色分析。
　　4.血漿細胞因子檢測
　　應用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附技術(ELASA)，檢測急性百草枯中毒患者血漿IL-1、TNF-α、TGF-β水平。
　　結(jié)果：<

7、br>　　1.急性百草枯中毒患者PQ血藥濃度測定方法:
　　在本研究設定的色譜條件下，血漿中百草枯峰與血漿內(nèi)雜質(zhì)峰可以完全分離，不受干擾。百草枯的峰形形成良好。百草枯保留時間為6-9分鐘，專屬性較好。百草枯血藥濃度的標準曲線回歸方程為y=0.000011x-0.9956,r=0.998,y為百草枯濃度(μ g·mL-1)，x為峰面積。在0.2～500μ g·mL-1范圍內(nèi)呈線性關系。最低檢出限(S/N=3)可達0.1μ g·mL-

8、1。絕對回收率平均為100.6％，RSD值小于3％。相對回收率平均為101.3％，RSD值小于6％。日內(nèi)和日間精密度RSD值均小于6％。在本實驗條件下，對百草枯樣品凍存不同時間及多次凍融后進行濃度測定結(jié)果穩(wěn)定。
　　2.初始臨床數(shù)據(jù)對急性百草枯中毒患者預后的價值:
　　統(tǒng)計分析表明，存活組患者服藥劑量明顯少于死亡組（32.50±14.07ml VS118.27±141.90ml），入院時PQ血藥濃度明顯低于死亡組（7.26±

9、4.52 mg/L VS17.72±7.53mg/L）。存活組患者入院時肝功指標中ALT、AST、DBIL水平明顯低于死亡組，而IBIL水平與死亡組相比無明顯差異。存活組患者入院時腎功指標中的BUN、CREA及AMY、CK-MB水平明顯低于死亡組。存活組患者入院時血常規(guī)指標中的WBC計數(shù)明顯低于死亡組，N％水平兩組無顯著差異，其中存活組WBC計數(shù)及N％分別為（9.13±1.71）×109/L和（82.59±7.47）％，而死亡組分別為（

10、21.98±9.00）×109/L和（85.55±10.47）％。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PQ血藥濃度與患者生存率密切相關。
　　3.急性百草枯中毒患者肺組織損傷形態(tài)學表現(xiàn):
　　肺損傷形態(tài)學改變具有以下特點，早期是毀損期，肺泡上皮損害;鏡下可見部分區(qū)域的肺泡間隔存在斷裂、融合，部分區(qū)域的肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)可以見到少許滲出物及紅細胞。
　　4.血液凈化治療干預下急性百草枯中毒患者血藥濃度、炎癥指標變化及與預后相

11、關性:
　　血液凈化組與對照組比較，剛?cè)朐簳r兩組患者PQ血藥濃度及血漿細胞因子水平（IL-1、TNF-α、TGF-β）無明顯差異。入院3小時，血液凈化組經(jīng)血液灌流治療干預后，患者PQ血藥濃度明顯降低。入院51h，即血液濾過后兩組相比較，血液凈化組患者血漿三種細胞因子IL-1、TNF-α、TGF-β的水平均明顯低于對照組。行血液灌流治療后患者PQ血藥濃度由剛?cè)朐簳r的（15.27±9.08）mg/L降至（3.37±1.9）mg/L。行

12、序貫血液濾過治療后，患者血漿IL-1、TNF-α、TGF-β水平均明顯降低。血液凈化組死亡病例平均生存時間較對照組顯著延長，但兩組在總體死亡率方面對比無明顯差異。
　　結(jié)論：
　　1.應用高效液相色譜法(HPLC)測定患者的PQ血藥濃度，百草枯的峰形形成良好，且有恰當?shù)谋Ａ魰r間。切合方法學對精密度和回收率的要求，且分析過程易于掌握，可在30分鐘以內(nèi)完成檢測。HPLC可應用于臨床急性百草枯中毒患者的PQ血藥濃度快速檢測，對判斷

13、臨床病情、指導治療及評估預后都具有重要的價值。
　　2.存活組患者服藥劑量少于死亡組，存活組患者入院時血漿ALT、AST、DBIL、BUN、CREA、AMY、CK-MB水平和WBC計數(shù)明顯低于死亡組;而IBIL及N％水平兩組間比較無明顯差異。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PQ血藥濃度與患者生存率密切相關。肺損傷形態(tài)學改變具有以下特點，早期是毀損期，肺泡上皮損害;鏡下可見部分區(qū)域的肺泡間隔存在斷裂、融合，部分區(qū)域的肺泡間隔有增寬，肺泡

14、腔內(nèi)可以見到少許滲出物及紅細胞。百草枯血藥濃度是急性百草枯患者能否存活的關鍵影響因素，初始臨床數(shù)據(jù)可初步評估急性百草枯中毒患者的病情輕重，協(xié)助預測預后。
　　3.HP+CVVH治療可明顯減低急性百草枯中毒患者PQ血藥濃度，并可顯著降低血漿IL-1、TNF-α、TGF-β等細胞因子的水平，HP+CVVH治療對急性百草枯中毒具有一定療效，使中毒患者的生存時間具有延長趨勢。本研究顯示HP+CVVH治療未能降低急性百草枯中毒患者的死亡率。