月骨周圍脫位中修復(fù)腕關(guān)節(jié)韌帶的臨床應(yīng)用及生物力學(xué)研究.pdf

1、目的:腕關(guān)節(jié)是一個(gè)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)包括8塊腕骨，橈、尺骨的遠(yuǎn)端，三角纖維軟骨復(fù)合體，關(guān)節(jié)囊及諸多韌帶成分，這些結(jié)構(gòu)組成了腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及腕骨間關(guān)節(jié)，相互聯(lián)系、相互支持，共同維護(hù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和運(yùn)動功能[1]。手是人的勞動器官，而腕關(guān)節(jié)則是手的支架和樞紐，因此腕關(guān)節(jié)常因外力作用而損傷，如骨折、關(guān)節(jié)脫位和韌帶損傷等，造成腕關(guān)節(jié)運(yùn)動的功能障礙。在腕關(guān)節(jié)的諸多損傷當(dāng)中，月骨周圍脫位是腕關(guān)節(jié)較為嚴(yán)重的一種損傷，是指

2、橈月、尺月關(guān)節(jié)正常，月骨周圍腕骨背側(cè)或掌側(cè)脫位。但這種疾病在臨床上較為少見，約占腕部損傷的10％左右[2]，且缺乏特異性的癥狀和體征，很容易被漏診或誤診，回顧近年來的文獻(xiàn)，這種疾病的早期誤診率極高，為66％～81.8％[3]。在臨床中，常常有病人由于早期得不到的診治，晚期繼而出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，甚至出現(xiàn)腕骨壞死，只能進(jìn)行近排腕骨切除術(shù)的治療[4-5]。
　　通過手術(shù)治療月骨周圍脫位來恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性已經(jīng)得到大多數(shù)手

3、外科醫(yī)師的認(rèn)可，基本為切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法。但是手術(shù)過程中是否需要修復(fù)受損腕關(guān)節(jié)韌帶，這方面的研究較少，臨床醫(yī)生了解不明顯。本研究旨在探討在手術(shù)治療月骨周圍脫位中修復(fù)損傷韌帶的臨床療效及生物力學(xué)分析，觀察月骨周圍脫位的韌帶損傷，評估月骨周圍韌帶對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，為臨床手術(shù)治療月骨周圍脫位中修復(fù)韌帶的必要性提供生物力學(xué)依據(jù)。為臨床上準(zhǔn)確的診斷、指導(dǎo)患者治療及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供參考和依據(jù)。
　　方法:2008年至2014年我科

4、共收治了多名月骨周圍脫位的患者，除去一部分行腕骨摘除手術(shù)的患者外，還有7名患者采取了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的治療，其中單純切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是4例，切開復(fù)位內(nèi)固定加韌帶修復(fù)的是3例。在對這7名患者隨訪中，參考Mayo腕關(guān)節(jié)評分法評估患者的治療效果，通過對患者末次隨訪中的疼痛程度、功能狀態(tài)、活動程度、握力等四方面進(jìn)行評定打分，四項(xiàng)評分之和即為腕關(guān)節(jié)功能評分[5-6]。術(shù)后療效根據(jù)功能評分分為四個(gè)等級，90～100為優(yōu)，80～90為良，60～80

5、為可，小于60為差，對Mayo評分結(jié)果分級后通過spss統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)，根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能的評價(jià)，并隨訪兩種手術(shù)操作的結(jié)果。然后進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)。選用新鮮的9例自愿捐獻(xiàn)的上肢標(biāo)本，用自己制作的實(shí)驗(yàn)固定架固定上肢標(biāo)本，通過CSS-44020系列生物力學(xué)機(jī)，使腕關(guān)節(jié)處在30°背伸、30°尺偏位置，對腕關(guān)節(jié)施加垂直負(fù)荷，速度為5N/s，當(dāng)負(fù)荷達(dá)到300N后停止加速施壓，維持負(fù)荷60秒，制作月骨周圍背側(cè)脫位的病理模型（損傷標(biāo)本）。

6、分離和解剖出韌帶的損傷情況（舟月韌帶、月三角骨韌帶、橈腕背側(cè)韌帶、舟三角背側(cè)韌帶及腕骨間背側(cè)韌帶）。將上述的標(biāo)本脫位的腕骨及移位的骨折塊復(fù)位，再經(jīng)舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)骨折段穿針經(jīng)近側(cè)段至月骨，經(jīng)三角骨穿針至月骨做固定，另一枚克氏針固定三角骨及舟狀骨，拍攝平片，確定復(fù)位、穿針固定無誤（即是單純克氏針修復(fù)組）。采用4號絲線間斷縫合修復(fù)上述標(biāo)本中損傷的韌帶（即為克氏針加韌帶修復(fù)組）。并按此順序分別對三組標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)測試，操作CSS-44020生物力

7、學(xué)機(jī)系統(tǒng)，在月骨窩和舟骨窩放置壓敏片，使用自己制作的實(shí)驗(yàn)儀器固定上肢標(biāo)本，使腕關(guān)節(jié)在背伸30°、尺偏30°位置，對腕關(guān)節(jié)施加垂直負(fù)荷，速度為5N/s，當(dāng)負(fù)荷達(dá)到200N后停止加速施壓，維持負(fù)荷60秒，對每組標(biāo)本的壓敏片測量舟骨窩和月骨窩上的壓力載荷和應(yīng)力區(qū)。壓力敏感膜的數(shù)據(jù)得到的結(jié)果用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果:隨訪7例病人獲得結(jié)果，術(shù)后隨訪10～26個(gè)月（平均18個(gè)月），所有患者均為一期愈合，無感染發(fā)生，對Mayo評

8、分結(jié)果分級后通過spss統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定加韌帶修復(fù)術(shù)優(yōu)于僅僅切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果:通過模擬月骨周圍脫位解剖和分離出損傷韌帶，受損韌帶以舟月韌帶，月三角骨韌帶為主。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，月骨窩、舟骨窩所受平均壓強(qiáng)大小均為克氏針加韌帶修復(fù)組、克氏針修復(fù)組、損傷標(biāo)本組依次增大。三組標(biāo)本間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:腕關(guān)節(jié)月骨周圍存在復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)，這些韌帶對腕關(guān)節(jié)的