臨床肝移植術(shù)后缺血型膽道病變的相關(guān)研究.pdf

1、目的：了解肝移植術(shù)后發(fā)生缺血型膽道病變（Ischemia-type biliary lesions，ITBL）危險因素。建立ITBL的臨床-影像學(xué)分級方法。通過前瞻性研究驗證ITBL發(fā)生的危險因素，觀察冷保存膽道損傷與ITBL的關(guān)系。了解發(fā)生 ITBL，冷缺血時間延長和膽道上皮細(xì)胞調(diào)亡相關(guān)基因表達(dá)之間的關(guān)系。
　　方法：回顧性分析886例肝臟移植患者臨床資料根據(jù)膽道造影和影像學(xué)檢查，確定ITBL的診斷。并將所有病例分為ITBL組與

2、非ITBL組（NITBL組）。對兩組間的供體因素、受體因素、手術(shù)因素、術(shù)后因素進(jìn)行單因素和多因素分析。分析 ITBL患者124例的臨床-影像學(xué)資料，根據(jù)膽道影像學(xué)嚴(yán)重程度，膽紅素水平高低對ITBL程度評分。將ITBL分為輕、中、重度。對有、無ITBL組間患者生存時間、移植物生存時間、不良預(yù)后發(fā)生率進(jìn)行kaplan-meier分析；同時對輕、中、重度三組之間的患者生存時間，移植物生存時間，不良預(yù)后發(fā)生率進(jìn)行kaplan-meier分析。選

3、取50例原位肝移植進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)膽道造影和影像學(xué)檢查，確定ITBL診斷。并將所有病例分為ITBL組與NITBL組。對第一部分結(jié)論中的危險因素進(jìn)行單因素和多因素分析。收集供肝完整修整后和門脈開放后膽管組織，觀察ITBL組與NITBL組冷保存膽道的病理，電鏡改變。將保存的膽道組織進(jìn)行實時定量 PCR(QRT-PCR)檢測其中 Bcl-2、Bcl-xL、PARP-2、MMP-2、Caspase-3基因水平。對 MMP-2、Caspase

4、-3蛋白水平進(jìn)行Western-Blot定量檢測。分別按ITBL組與NITBL組，按冷缺血時間長短分組，按門脈血流恢復(fù)前后取材分組。分析各組間基因與蛋白表達(dá)水平的差異。
　　結(jié)果：回顧性單因素分析顯示：冷缺血時間（P<0.001），術(shù)中冰凍血漿用量（P<0.001），手術(shù)無肝期（P<0.001），術(shù)中紅細(xì)胞用量（P=0.003）在ITBL與NITBL組間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。多因素分析結(jié)果顯示：供肝冷缺血時間（P<0.001），術(shù)中新

5、鮮冰凍血漿用量（P=0.012），無肝期時間（P=0.02），是肝移植術(shù)后缺血型膽道病變的獨立危險因素。ITBL組與NITBL組兩組間患者生存率、移植物生存率、不良預(yù)后發(fā)生率均有非常顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.001）。輕度、中度、重度ITBL組兩兩組間患者生存沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；移植物生存在輕、中度組與重度組間有非常顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.004,P=0.002），輕、中度組間沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；不良預(yù)后發(fā)生率在輕度組與中、重度組間有顯著

6、統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.014，P＝0.001），中、重度組間沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。前瞻性研究結(jié)果顯示：單因素分析提示冷缺血時間（P=0.033），在ITBL與NITBL組間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。由于ITBL組例數(shù)較少，多因素分析結(jié)果顯示：供肝冷缺血時間，術(shù)中新鮮冰凍血漿用量，無肝期時間均不是肝移植術(shù)后ITBL的獨立危險因素。ITBL冷保存膽管與NITBL組相比有較多的膽道上皮細(xì)胞脫落，調(diào)亡、及相應(yīng)電鏡表現(xiàn)。ITBL組與NITBL組相比Bcl-2

7、（P=0.0082）、Bcl-xL（P=0.021），基因水平明顯下降，PARP（P=0.037）、MMP-2（P=0.021）、Caspase-3（P=0.023）基因表達(dá)水平明顯增高。MMP-2（P=0.048）、Caspase-3（P=0.009）蛋白表達(dá)水平明顯增高。冷缺血時間>9小時組Bcl-2（P=0.011）、Bcl-xL（P=0.017）水平明顯下降，PARP（P=0.018）、MMP-2（P=0.014）、Caspas

8、e-3（P=0.019）基因表達(dá)水平明顯增高。MMP-2（P=0.046）、Caspase-3（P=0.047）蛋白表達(dá)水平明顯增高。肝臟復(fù)流前、后取材分組，各基因、蛋白表達(dá)水平均無明顯差異。結(jié)論：供肝冷缺血時間、術(shù)中新鮮冰凍血漿用量和無肝期時間是ITBL的發(fā)生的危險因素。ITBL明顯降低患者生存和移植物生存，提高不良預(yù)后發(fā)生率。按照膽道影像學(xué)-臨床嚴(yán)重程度建立的ITBL分型可以很好的預(yù)測 ITBL預(yù)后。ITBL患者較非患者組冷保存膽管