基于“時間窗”的腦卒中院內(nèi)急診救治研究.pdf

1、研究目的
　　1、了解腦卒中患者院內(nèi)急診救治現(xiàn)狀，評價急診救治流程的合理性及救治時間與“時間窗”標準時間之間的差距，分析急診救治延遲和治療效果的影響因素。
　　2、了解急救醫(yī)務人員對腦卒中的認知，并評價其腦卒中急診救治能力。
　　3、了解急救醫(yī)務人員對腦卒中急診救治工作的滿意度，并探討其與急診救治延遲和治療效果的關系。
　　在此基礎上，總結腦卒中院內(nèi)急診救治存在的問題與不足，提出優(yōu)化腦卒中院內(nèi)急診救治的策略和建議

2、，為今后更有效的開展腦卒中院內(nèi)急診救治提供依據(jù)。
　　研究方法
　　采用深入訪談和現(xiàn)場問卷調(diào)查相結合的方式收集資料。在廣州市和深圳市分別選取1所三級甲等綜合醫(yī)院急診科為研究現(xiàn)場，現(xiàn)場跟蹤收集2012年1月至2014年12月期間急診入院且符合病例入選標準的腦卒中患者的院內(nèi)急診救治資料，同時調(diào)查所選醫(yī)院急診科的醫(yī)務人員。共調(diào)查腦卒中患者1811名，其中廣州市903名，深圳市908名；調(diào)查急診科醫(yī)務人員189人，其中廣州市98人，

3、深圳市91人；采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫并對定量調(diào)查資料進行雙重錄入，運用Excel2003和SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析；深入訪談則根據(jù)擬定好的主題，進行半結構化訪談，共訪談急診科醫(yī)務人員8人，訪談結果按主題進行歸類整理分析。
　　研究結果
　　1、基于“時間窗”的腦卒中患者院內(nèi)急診救治現(xiàn)狀
　　（1）腦卒中患者的一般情況
　　腦卒中患者中男性（58.93％）多于女性（41.07%）；患者年

4、齡集中在55歲及以上（76.64%）；患者文化程度偏低，以初中及以下（56.30%）為主；68.55%的患者居住地點為城區(qū)；70.86%的患者通過非急救車的方式（私家車、出租車、公交車）急診入院；患者腦卒中類型以腦梗死為主（66.81%），其次為腦出血（21.48%）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（11.26%）；患者入院病情評估分類以緊急（26.12%）和疑難（26.39%）為主。
　?。?）腦卒中患者院內(nèi)急診救治時間及救治延遲的影響因素

5、r>　　71.18%的腦卒中患者出現(xiàn)了院內(nèi)急診救治延遲；患者“急診入院～神經(jīng)系統(tǒng)評估”的中位時間（43.00分鐘）高于“急診入院～完成 CT掃描”的中位時間（35.00分鐘）；患者“急診入院～開始治療”的中位時間（82.00分鐘）明顯高于美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）規(guī)定的標準時間（60.00分鐘），該結果與國內(nèi)學者

6、在煙臺地區(qū)和北京地區(qū)進行的回顧性調(diào)查研究結果接近，但顯著低于銀川地區(qū)的研究結果。
　　Logistic回歸分析結果顯示，患者的年齡（OR=1.027，95%CI：1.014-1.039）、居住地點（非城區(qū)：OR=1.412，95%CI：1.038-1.922）、急診入院方式（轉診：OR=0.809，95%CI：0.697-0.938）、病情評估分類（疑難：OR=1.219，95%CI：1.097-1.356）、付費方式（自費：OR

7、=0.549，95%CI：0.341-0.881）、腦卒中類型（腦梗死：OR=7.137，95%CI：1.109-45.921）、急診救治流程（急診入院～神經(jīng)系統(tǒng)評估：OR=1.125，95%CI：1.082-1.169）、急診救治環(huán)節(jié)（心電監(jiān)護：OR=2.125，95%CI：1.333-3.389；神經(jīng)系統(tǒng)評估：OR=1.181，95%CI：1.082-1.288；心電圖檢查：OR=0.827，95%CI：0.716-0.955；測量

8、血糖：OR=0.907，95%CI：0.861-0.956；獲取血樣：OR=0.297，95%CI：0.185-0.477）等因素是腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲的主要影響因素。
　　2、院內(nèi)急救醫(yī)務人員腦卒中急診救治能力評價
　?。?）急救醫(yī)務人員基本情況
　　急救醫(yī)務人員以女性為主（64.55%）；年齡介于20～57歲，平均年齡31.31±7.56歲；學歷以本科及以下為主（86.77%）；醫(yī)務人員中副高及以上職稱比例偏

9、低，僅為8.99%；醫(yī)務人員中在急診科工作年限超過5年的比例為34.39%，其中廣州市醫(yī)務人員中在急診科工作年限超過5年的比例為25.51%，深圳市醫(yī)務人員中在急診科工作年限超過5年的比例為45.96%；急救醫(yī)務人員中有其他科室工作經(jīng)歷的比例為52.38%，其中廣州市醫(yī)務人員中有其他科室工作經(jīng)歷的比例為68.37%，深圳市醫(yī)務人員中有其他科室工作經(jīng)歷的比例為35.16%。
　　（2）急救醫(yī)務人員對腦卒中的認知
　　廣州市和深

10、圳市分別有24.49%和47.25%的急救醫(yī)務人員認為所有類型的腦血管疾病都是急癥；對已明確的10項腦卒中癥狀，21.69%的急救醫(yī)務人員（廣州市23.47%，深圳市19.78%）認為其全部為腦卒中的癥狀；25.40%的急救醫(yī)務人員（廣州市20.41%，深圳市30.77%）認為17項危險因素全部為腦卒中的危險因素；72.49%的急救醫(yī)務人員認為靜脈溶栓是治療腦梗死的有效方法，58.73%的急救醫(yī)務人員表示對可能采取溶栓治療的患者會優(yōu)先救

11、治；21.69%的急救醫(yī)務人員認為在患者到達急診科后1小時內(nèi)開始溶栓治療（rt-PA或尿激酶）多數(shù)情況可行；分別有46.56%和61.38%的急救醫(yī)務人員認為在患者到達急診科25分鐘內(nèi)完成CT檢查和45分鐘內(nèi)獲取CT檢查報告多數(shù)情況可行。
　?。?）急救醫(yī)務人員腦卒中急診救治能力
　　廣州市和深圳市醫(yī)務人員中不常接診腦卒中患者（或疑似患者）的比例分別為51.02%和29.67%；僅19.05%的醫(yī)務人員（廣州市27.55%，

12、深圳市9.89%）認為目前使用溶栓治療的比例與實際符合的患者比例基本相當；35.45%的醫(yī)務人員認為腦卒中急診救治過程中最耗時的環(huán)節(jié)為患者在急診室-CT室之間轉送，其次為 CT檢查和報告環(huán)節(jié)（21.16%）；急救醫(yī)務人員中表示所在醫(yī)院有專門的腦卒中急診救治小組的比例為43.39%（廣州市43.88%，深圳市42.86%）；另外，41.80%醫(yī)務人員參加過專門的腦卒中急救學習或培訓，僅8.47%的醫(yī)務人員（廣州市6.12%，深圳市10.9

13、9%）參加過NIHSS使用的學習或培訓。
　　3、院內(nèi)急救醫(yī)務人員對腦卒中急診救治工作的滿意度
　　65.61%的急救醫(yī)務人員對目前的工作制度和程序感到不滿意，82.54%的急救醫(yī)務人員對自己承擔的工作量感到不滿意，82.01%的急救醫(yī)務人員對自己有太多文書處理的工作感到不滿意，其中廣州市急救醫(yī)務人員中對目前的工作制度和程序、自己承擔的工作量和有太多文書處理的工作感到不滿意的比例分別為63.27%、79.59%和80.61%

14、，深圳市急救醫(yī)務人員中對目前的工作制度和程序、自己承擔的工作量和有太多文書處理的工作感到不滿意的比例分別為68.13%、85.71%和83.52%；Logisitic回歸分析結果顯示急救醫(yī)務人員對腦卒中急診救治工作的滿意度與腦卒中院內(nèi)救治延遲和治療效果無關。
　　研究結論和建議
　　1、目前珠三角地區(qū)腦卒中院內(nèi)急診救治延遲嚴重，受到多種因素的影響和制約，并與救治流程和救治環(huán)節(jié)直接相關；腦卒中院內(nèi)急診救治流程不合理，與NIND

15、S規(guī)定的標準流程相比差距較大，遠未達到標準化的程度。建議以腦卒中救治“時間窗”為核心，通過資源整合提高緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)的運轉效率，并系統(tǒng)設計腦卒中急診救治流程，推動急診救治流程標準化，提高腦卒中的急診救治效率。
　　2、急救醫(yī)務人員的人力資源結構不合理，對腦卒中的認知能力較差，腦卒中急診救治的“時間窗”意識薄弱，且腦卒中急診救治學習或培訓狀況不容樂觀，急救醫(yī)務人員腦卒中急診救治的能力有待提高。建議以腦卒中救治“時間窗”為指導，加強

16、院內(nèi)急診救治人力資源建設，強化急救醫(yī)務人員有關腦卒中急診救治的學習或培訓，進而提高腦卒中的急診救治能力和水平。
　　3、腦卒中院內(nèi)急診救治存在操作程序和分工不合理的問題，有關制度和程序成為制約腦卒中急診救治工作順利開展的主要因素。建議建立和完善有關腦卒中院內(nèi)急診救治的規(guī)章制度和程序，對醫(yī)務人員進行合理的分工。
　　創(chuàng)新點和局限性
　　1、本研究的創(chuàng)新性
　?。?）研究構思的創(chuàng)新性：本研究在國內(nèi)首次以三級甲等綜合醫(yī)

17、院急診科為研究現(xiàn)場，以腦卒中救治“時間窗”為研究核心，嚴格參照美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（NINDS）規(guī)定的腦卒中救治標準流程和標準時間，對腦卒中院內(nèi)急診救治現(xiàn)狀及其相關因素進行了全面、系統(tǒng)的研究。
　?。?）研究方法的創(chuàng)新性：本研究以臨床流行病學為基礎，通過現(xiàn)場調(diào)查的方法收集腦卒中患者院內(nèi)急診救治流程和救治環(huán)節(jié)的時間資料，資料收集全面、可靠，國內(nèi)未見有相關報道。
　　（3）研究內(nèi)容的創(chuàng)新性：本研究緊密圍繞腦卒中救治“時間窗

18、”，針對腦卒中院內(nèi)急診救治流程和救治環(huán)節(jié)從不同地區(qū)、多角度開展研究，具有一定的獨創(chuàng)性。
　　2、本研究的局限性
　　本研究中有關腦卒中患者的院內(nèi)急診救治效果因部分定量評定數(shù)據(jù)無法獲取，因此治療效果的分類主要根據(jù)醫(yī)務人員的記錄進行，可能存在一定的主觀判斷偏倚，這對腦卒中患者的治療效果的影響因素分析的結果會產(chǎn)生一定的影響。
　　此外，由于研究時間和經(jīng)費的限制，本研究的研究對象僅來自2所醫(yī)院，因此有可能影響本研究結果的外推，