腦卒中的急診處理

1、急性卒中的處理The Emergency Care of Stroke,王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓(xùn)中心,卒中是 “腦發(fā)作（Brain Attack）”腦發(fā)作是急癥 “時間就是大腦”,卒中就是急癥!,卒中治療,,,,,,6-8,H,O,U,R,S,,,,呼叫急診服務(wù),ER 卒中小組,激活(15 分鐘),轉(zhuǎn)運時的神經(jīng)保護(hù)藥物,腦影像,給藥 治療卒中雞尾酒,完全康復(fù),卒中

2、發(fā)作,二期預(yù)防,卒中生存鏈（7Ds),DetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrug,急性期治療策略,,評價、診斷和接診,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法,0小時,0-3小時,3-8小時,8-48小時,,,EMS 反應(yīng),

3、,,EMS 反應(yīng): 卒中綜合征,偏癱/偏癱感覺喪失(如視野缺損)復(fù)視失語共濟(jì)失調(diào)頭痛,眼球震顫、眩暈 吞咽困難、構(gòu)音不良嘔吐Horner氏征意識障礙,辛辛納提院前卒中評分,面部無力 (讓病人示齒和微笑）上肢墜落 (讓病人伸直上肢、掌心向下、閉眼）言語 (讓病人說一句話）,發(fā)現(xiàn)異常.,,,,面部無力,,,,,4321,上肢平舉,,,,EMS 反應(yīng): 生命體征,氣道- 下列情況插管:昏迷通氣不足

4、 吸入危險呼吸- 氧飽和度- 使通氣保持正常循環(huán)- 開放靜脈通道, Ringer氏液或生理鹽水，不 輸葡萄糖- ECG- BP查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療低血壓/脫水和發(fā)熱,,,EMS 反應(yīng): 神經(jīng)狀況*,如意識障礙評價Glasgow昏迷評分上下肢無力, 單側(cè)或雙側(cè)面癱或凝視分離言語清晰

5、度或準(zhǔn)確度偏盲或明顯感覺障礙癥狀是改善還是惡化?癲癇、創(chuàng)傷或頸強(qiáng)直的證據(jù)?*這些評價最多要求2分鐘,,,EMS 反應(yīng): 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運 (1),應(yīng)該:卒中癥狀發(fā)生文件(時間, 進(jìn)展, 先驅(qū)因素)立即轉(zhuǎn)運的固定通知卒中單元/ER的接診小組,,,EMS 反應(yīng): 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運 (2),不應(yīng)該做:對可疑病例不優(yōu)先不必要的鎮(zhèn)靜降低血壓延誤轉(zhuǎn)移到卒中中心輸入葡萄糖(除非有低血糖)允許低氧和通氣不足允許有低血壓給大量液體忽略家庭

6、成員 – 卒中單元/ER需要他們,急診卒中評價目的,證實病人的損害是缺血性卒中，而不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血。確定是否采用溶栓治療。識別急性內(nèi)科和神經(jīng)科并發(fā)癥。確定血管分布和病因線索。,Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24,,,,,,,,,,診斷,伴發(fā)病 如糖尿病、癲癇、高血壓,實驗室檢查,,病人評價,CT 掃描,Doppler 超聲,觀察有無并發(fā)癥如.栓塞, 肺炎,治療,,,,,,,,,,,

7、監(jiān)測神經(jīng)和心血管情況,,,,,,,,,ER 處理: 方法 (1),診斷,實驗室檢查,監(jiān)測神經(jīng)和心血管情況,病人評價,觀察 呼吸 肺炎水 喂養(yǎng)/吞咽 栓塞 深靜脈血栓 尿路感染 褥瘡 敗血病,治療 補(bǔ)液 (不含糖), 1.5-2 I/day 胰島素 (如葡萄糖） > 12 mmol/I 抗高血壓藥 (除外) 肝素 (如有高 DVT危險) 氧飽和度低時吸氧 體溫升高降溫 有感染時抗感染 合適

8、的病人 rt-PA溶栓 有嚴(yán)重并發(fā)癥的人轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù),伴發(fā)病 糖尿病 高血壓 癲癇 抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征心衰,,,ER 處理: 方法 (2),,CT掃描,Doppler 超聲,,,,,,,,,,,,,,,急性卒中流程,,,發(fā)現(xiàn)派遣轉(zhuǎn)運進(jìn)醫(yī)院大門,,,ER 措施: 病史,詢問 EMS, 家屬:發(fā)病時間?癥狀進(jìn)展?伴發(fā)病/藥物?癥狀波動?最近手術(shù)/外傷?,,,ER 措施: 鑒別診斷,暈厥有 Todd麻痹的局

9、灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒,蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈,疑似急性缺血性卒中的評價,所有病人腦CT（在大的中心可以考慮腦MRI）心電圖血糖血電解質(zhì)腎功能檢查全血細(xì)胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血時間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）活化部分凝血酶原時間（APTT）,選擇性病人肝功能檢查毒物篩查血酒精測定妊娠試驗氧飽和度或動脈血氣分析（如果懷疑低氧血癥）腰穿（如果懷疑SAH，且

10、CT未發(fā)現(xiàn)血）腦電圖（懷疑癲癇）,,,ER 措施: 實驗室檢查,Hb, Hcr, thromb, leucgluc, CRP, SR, CK, CK-MB, creatAPTT, TT-SPA/INR 電解質(zhì), 滲透壓尿液分析CSF,,,ER 措施: 重要功能,檢查心臟功能:需要時連續(xù) BP需要時連續(xù)ECG入院胸部 x-線監(jiān)測體溫:( > 37.5°C降溫)監(jiān)測血氣/pH:(保持 pCO2 &l

11、t; 4.0 kPa),,,ER 措施: 立即靜脈治療,嘔吐:止吐高血糖 (血糖 > 12 mmol/l): 胰島素極高 BP (收縮壓 > 220, 舒張壓 > 130 mm Hg): 使用短效降壓藥激越: 短效鎮(zhèn)靜藥,影像,多模式CT：梗死大小、損害進(jìn)展 CT血管造影(CTA) 灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、損害進(jìn)展、病理生理 彌散加權(quán)像(

12、DWI) 灌注加權(quán)像(PWI) 梯度回波像(GRE)數(shù)字減影血管造影（DSA)：再通分級雙功能超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)：動脈血流量單光子發(fā)射計算機(jī)斷層(SPECT)：殘留CSF,影像檢查：4P,腦實質(zhì),半暗帶,灌注,血管,,,ER 措施: 超聲波檢查,熟練技術(shù)可以發(fā)現(xiàn):頸動脈狹窄及閉塞MCA比塞及閉塞椎基底動脈閉塞顱外加層,,,ER 措施: CT 檢查 (1),尋找:出血證據(jù)高密度(= MCA閉塞)

13、早期梗死征象,,,ER 措施: CT 檢查 (2),早期梗死征象:灰白質(zhì)低密度陰影腦溝模糊底節(jié)模糊島帶消失,CT,,Does This Scan Show?,Scan A,Scan A,What Pathology Does This Scan Show?,Hypodense area:Ischemic area with edema, swellingIndicates >3 hours oldNo fibrino

14、lytics!,,Left,Right,What Pathology Does This Scan Show?,Scan B,What Pathology Does This Scan Show?,Scan B,(White areas indicate hyperdensity = blood)Large left frontal intracerebral hemorrhage. Intraventricular bl

15、eeding is also presentNo fibrinolytics!,,Left,Right,,What Pathology Does This Scan Show?,Scan C,What Pathology Does This Scan Show?,Scan C,Acute subarachnoid hemorrhage Diffuse areas of white (hyperdense) imagesBloo

16、d visible in ventriclesand multiple areas on surface of brain,,,,fMRI,,,,ER 措施: 急診血管造影指征,下列情況DSA, MRA or CT血管造影:懷疑SAH 懷疑動脈夾層或腦靜脈血栓嚴(yán)重/進(jìn)行性基底動脈癥狀,,,,,,,,,,,,,,無,有,,,24791112,Min,北京天壇醫(yī)院卒中急診策略,常規(guī)平掃CT影像檢查

17、結(jié)束 腦內(nèi)出血CT灌注成像檢查CT灌注圖像處理分析 CTA檢查 CTA圖像重建CTA圖像分析初步影像診斷意見進(jìn)一步意見 打印膠片和報告,,,,ER 措施: 抗凝,進(jìn)行性非出血性卒中心源性栓塞頻繁 TIA史高度癥狀性頸動脈狹窄腦靜脈血栓 主動脈夾層NB. This list descr

18、ibes current clinical practice, not evidence-based medicine,,治療前,治療后,Reperfusion,,,ER P措施: 溶栓適應(yīng)征*,急性缺血性卒中年齡 < 80, 以前生活自理發(fā)病 < 3 hCT 正?；蚬Ｋ雷C據(jù)，無出血SSS評分 12-50/58知情同意*Pending European health authorities’ approval,使

19、用rtPA病人的特點,診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時，距癥狀初始＜3小時既往3個月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術(shù)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動脈穿刺,既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝

20、體檢時，未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險性和效益,靜脈溶栓（IVT）,0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的

21、劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：r-tPA輸液期間 q15min；隨后6小時 q30min；直到治療后24小時 q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描測量血壓 q15min 2小時；q30min 6小時；q1hr 到治療后24小時若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120

22、mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜?fù)或加倍用藥 q10~20min，直到最大劑量為300mg?；蛘呃惵鍫?首劑一次性給予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉 0.5mg/kg/min延遲給予鼻飼胃管、尿管、動脈內(nèi)測壓管,急性缺血性卒中,TTP,CBV,“Penumbragram”,3,Reperfusion &

23、 Neuroprotection,,治療前,治療后,Reperfusion,急性卒中靜脈溶栓的發(fā)展,第一個非對照、無CT診斷的研究在1960s鏈激酶（Streptokinase）上世紀(jì)90年代初期日本進(jìn)行小規(guī)模RCTsASK, MAST-E, MAST-I < 3 hours有些效果由于出血并發(fā)癥和死亡率增加撤出SK上世紀(jì)80年代發(fā)明rt-PA，并開始尋找劑量研究上世紀(jì)90年代開始大規(guī)模RCTs研究rt-PA: E

24、CASS I, NINDS (1995), ECASS II (1998), ATLANTIS (1999),Meyer et al. Neurology 1963; 13: 927–937.Zeumer H, Hacke W. Fortschr Neurol Psychiat 1982; 50 (11): 366–367. Mori et al. Neurology 1992; 42 (5): 976–982. Yamaguch

25、i et al. Cerebrovasc Dis 1993; 3: 269–272.Donnan et al. JAMA 1996; 276 (12): 961–966. MAST-E Investigators. N Engl J Med 1996; 335 (3): 145–150.MAST-I Investigators. Lancet 1995; 346 (8989): 1509–1514.,愛通立（Actilyse

26、74; ）–批準(zhǔn)情況,USA (1995): 批準(zhǔn)i.v. rt-PA 治療急性缺血性卒中3-hour時間窗除外腦出血(Non-contrast CT)0.9 mg/kg體重 (bw), 10%靜推, 1-hour靜點南美和南非批準(zhǔn)2000年德國有條件批準(zhǔn)2002/2003歐洲有條件批準(zhǔn)2004年中國批準(zhǔn),Boehringer Ingelheim 2005. Data on file.,靜脈溶栓的證據(jù),,IV studie

27、s overview (publication date),NINDS rt-PA (1995)ECASS (1995)MAST-I (1995)MAST-E (1996)ASK (1996)ECASS II (1998)ATLANTIS (1999-2001),rt-PA治療腦梗臨床研究 -NINDS研究標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究，n＝6

28、24例rt-PA 0.9mg/kg 先靜脈推注后靜脈點滴給藥1/2患者治療時間<90分鐘，1/2患者90~180分鐘包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中平均NIHSS評分為14分,rt-PA：增加獲得早期神經(jīng)功能改善的患者比例,NINDS rt-PA 研究：治療24小時時獲得臨床改善的患者比例1,注：臨床改善: NIHSS評分較基線期進(jìn)步4分或功能缺失完全恢復(fù),504540,,,,,,47%,39%,0,獲得臨床改善

29、的患者比例(%),愛通立®(n=312),安慰劑(n=312),,,,,,,,,P=0.06,rt-PA治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結(jié)果,愛通立®：改善早期神經(jīng)功能,rt-PA治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結(jié)果,顯著改善3個月時的神經(jīng)功能,愛通立®安慰劑,NINDS rt

30、-PA研究:治療3個月時NIHSS評分良好轉(zhuǎn)歸的患者比例1,50403020100,,,,,,,,,,,,,,,NINDS(Part1)n=144 n=147,NINDS(Part2)n=168 n=165,NIHSS評分良好轉(zhuǎn)歸的患者比例(%),38%,21%,31%,20%,,,,,,P=0.002,,P=0.033,,,,,,,,,,,（NIHSS評分良好轉(zhuǎn)歸：≤1分）,rt-PA治療腦梗臨床研究

31、 -NINDS研究結(jié)果,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立®的患者在各時間段的生存率1,愛通立®：降低3個月內(nèi)的患者死亡率,rt-PA治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結(jié)果,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立®的患者在3個月內(nèi)的死亡率,P=0.30,rt-P

32、A治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結(jié)果,rt-PA：降低腦梗塞死亡率,NINDS rt-PA Part 1研究：治療36小時內(nèi)的顱內(nèi)出血發(fā)生率1,rt-PA治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結(jié)果,NINDS rt-PA STROKE TRIAL:RESULTS - PART 23-Month Outcome on Fou

33、r Stroke Scales,,,,,,,,,NIHSSrt-PAPlaceboBarthel Indexrt-PAPlaceboModified Rankinrt-PAPlaceboGlasgow Outcomert-PAPlacebo,31 30 22 17,20 32

34、 27 21,50 16 17 17,38 23 19 21,39 21 23 17,26

35、 25 27 21,44 17 22 17,32 22 26 21,% of patients,% of patients,% of patients,% of pati

36、ents,Minimal/No Disability Moderate Disability Severe Disability Death,愛通立®：增加獲得早期神經(jīng)功能改善患者的比例愛通立®：改善患者早期的神經(jīng)功能愛通立®：顯著改善患者3個月時的神經(jīng)功能愛通立®：提高患者的生存率，降低腦梗

37、塞的死亡率,rt-PA治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結(jié)果小結(jié),ECASS I 和II – Design,Hacke et al. JAMA 1995; 274 (13): 1017–1025.Hacke et al. Neurology 1999; 53 (Suppl 7): S3–S14.Hacke et al. Lancet 1998; 352 (9136): 1245–1251.,

38、* BI = Barthel Index,ECASS I結(jié)果,11% 方案違背ITT無效TP 分析mRS陽性ITT分析NINDS主要終點陽性癥狀性腦出血增加死亡率不增加方案違背與7天死亡率增加有關(guān),rt-PA治療腦梗臨床研究 - ECASS Ⅱ研究結(jié)果,患者接受治療后，神經(jīng)功能改善明顯。急性缺血性腦卒中發(fā)生6小時內(nèi)應(yīng)用rt-PA溶栓治療對改善患者的神經(jīng)功能仍然有利，溶栓治療

39、時間窗可以視情況拓寬到6小時。,rt-PA治療腦梗臨床研究 -ECASSⅡ研究結(jié)果小結(jié),設(shè)計時間窗0–6 hours, 隨后因0–3被批準(zhǔn)，隨后變?yōu)?–6 hours, 之后因5-6小時的安全性改為3–5 hours，兩個亞研究 (A, B)入組緩慢，總例數(shù)547癥狀和CT基礎(chǔ), ECASS標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9 mg/kg (max. dose 90 mg)結(jié)果中性結(jié)果，聯(lián)合分析無效 增加癥狀性出血的危

40、險死亡率無顯著性差異,rt-PA 研究: ATLANTIS,Clark et al. JAMA 1999; 288 (21): 2019–2026.Clark et al. Stroke 2000; 31 (4): 811–816.,* mean; ** median time onset-to-treatment;,,,Hacke et al. Neurology 1999; 53 (7 Suppl 4): S3–S14.,Met

41、a-Analysis: 6小時時間窗內(nèi)mRS 0–2 vs 3–6,* rt-PA = recombinant tissue plasminogen activator ** n / N = number of patients with beneficial outcome / number of patients per arm,ECASS I, II, NINDS: < 3 Hours分析,Ford G, Freeman

42、tle N. Lancet 1999; 353 (9146): 65; author reply 67–68.Lees KR. Lancet 1999; 353 (9146): 65–66; author reply 67–68.Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.Hacke et al. Neurology 1999; 53 (7): S3–S1

43、4.,Global outcome (mRS 0–1, Barthel Index 95–100, NIHSS 0–1) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768–774.,聯(lián)合分析: NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS,幾種治療的NNT,Ford

44、 G, Freemantle N. Lancet 1999; 353 (9146): 65; author reply 67–68.Lees KR. Lancet 1999; 353 (9146): 65–66; author reply 67–68.Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.Hacke et al. Neurology 1999; 53

45、 (7): S3–S14.,心肌梗死 60%NNT 48,2007 AHA/ASA結(jié)論與建議,I類建議建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h 內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg），入選標(biāo)準(zhǔn)遵照NINDS標(biāo)準(zhǔn)（I類，證據(jù)水平A）。 本項建議與以前的指南相同。除了出血并發(fā)癥，醫(yī)師應(yīng)意識到其他潛在的副作用，血管源性水腫可導(dǎo)致部分氣道梗阻（I類，證據(jù)水平C）。 本項建議是新加的。,

46、2007 AHA/ASA結(jié)論和建議,II 類建議1. 如果使用降壓藥后可以安全降低血壓，患者可能仍適于治療。在開始rtPA 治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價血壓的穩(wěn)定性（IIa 類，證據(jù)水平B）。如果需要持續(xù)輸注硝普鈉來降低升高的血壓，血壓可能不夠穩(wěn)定,患者不能接受rtPA 治療。但是，由于時間所限，患者明顯升高的血壓大多數(shù)不能得到充分控制,但仍然符合3小時的要求。 本項建議與以前的指南相同。2. 卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要醫(yī)師

47、能夠確信遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，患者仍然可能是適合治療的。（IIa 類，證據(jù)水平C）。 這項建議不同于以往的指南，擴(kuò)大了rtPA 的使用范圍。,2007 AHA/ASA結(jié)論與建議,III 類建議不推薦靜脈使用鏈激酶治療卒中（III 類，證據(jù)水平A）。 本項建議與以前的指南相同。2. 不推薦在臨床試驗之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（III 類，證據(jù)水

48、平C）。 本項建議是新的。,FDA發(fā)起的IV期試驗按照NINDS標(biāo)準(zhǔn)的靜脈rt-PA30天mRS預(yù)后平均2小時44分鐘接受rt-PA時間窗患者389例 基線NIHSS平均13分 30-day死亡率13%35%病人 mRS ≤ 1 43% 病人mRS ≤ 23.3% 的病人有癥狀性ICH結(jié)論: 有利臨床預(yù)后，低癥狀性腦出血,Albers et al. JAMA 2002; 283 (9): 1145–1150.,

49、STARS (Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke),全加拿大60家醫(yī)院， 1135例病人 90天隨訪mRS顯示差別37%的患者預(yù)后良好 (mRS of 0–1),Hill et al. CMAJ 2005; 172 (10): 1307–1312.,CASES (Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study),H

50、ill et al. CMAJ 2005; 172 (10): 1307–1312.,CASES –病人90天隨訪結(jié)果,* Residence refers to where the patient was living at the 90-day follow up,IST-3 (International Stroke Trial),隨機(jī)對照多中心時間窗 < 6 hours計劃6000例患者目前944例患者（2007年1

51、1月2日）,,Kane et al. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (Suppl 2): 29.IST-3 Investigators. www.dcn.ed.ac.uk/ist3/,再灌注時代的劃分,前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代,標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代,后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代,,1995年NINDS試驗,,標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST,,擴(kuò)大再灌注策略,,再灌注時代的劃分,前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代,標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代,后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代,,1

52、995年NINDS試驗,,標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST,,擴(kuò)大再灌注策略,,再灌注時代的劃分,擴(kuò)大再灌注治療的策略,擴(kuò)大傳統(tǒng)靜脈tPA的時間窗使用新型溶栓劑糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合藥物策略,動脈內(nèi)途徑動脈內(nèi)溶栓動靜脈聯(lián)合策略,血管內(nèi)機(jī)械治療血管內(nèi)血栓取出閉塞物質(zhì)的機(jī)械破碎增強(qiáng)溶栓藥物和血管內(nèi)機(jī)械策略的聯(lián)合,通過多模式影像策略擴(kuò)大時間窗多模式MRI多模式CT,SITS-MOST,ECASS III

53、,0–3 hours,3–4.5 hours,,,,SITS-MOST, www.acutestroke.orgWahlgren NG. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (Suppl 2): 156.Schellinger PD, Hacke W. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 11: 63–74.ECASS 3 Investigators. www.ecass3.com

54、,,SITS-MOST vs. ECASS III - 1,AIS Patient suitable for rt-PA,背景:匯總分析提示4.5 hours有效目的:評價卒中發(fā)作3–4.5 hours溶栓的安全性和有效性設(shè)計:多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照，15個歐洲國家，120家醫(yī)院樣本大小:800 例急性缺血性卒中治療:i.v. rt-PA (alteplase 0.9 mg/kg body weight, ma

55、ximally 90 mg; 10% bolus plus 1 hour infusion) or placebo,ECASS III: 概述,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768–774.Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 69–77.ECASS 3 Investigators. www.ecass3.com,0–3 ho

56、urs,3–9 hours,,,,,中國十一五攻關(guān)課題,急性缺血性卒中0-9小時,,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任北京市腦血管病搶救治療中心主任中國卒中培訓(xùn)中心主任,王 擁 軍 教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師,,地址：北京市崇文區(qū)天壇西里6號電話：010-67016611轉(zhuǎn)2350傳真：010-67050281手機(jī)：13801180396

57、E-mail: yongjunw@hotmail.com,,,Stroke Case,學(xué)習(xí)目的,識別卒中的癥狀和體征討論院前和急診室卒中醫(yī)療的基本原則理解對特定急性卒中病例溶栓治療的應(yīng)用,第一階段：院前,識別卒中的癥狀和體征能夠使用辛辛納提院前卒中量表或洛杉磯院前卒中篩查評價快速轉(zhuǎn)移到急診室的重要性評價到達(dá)之前通知急診科的重要性了解缺血性卒中和出血性卒中的區(qū)別,有位女士生病…,病例重現(xiàn)6:30 PM: 你和其他醫(yī)助被派到購物

58、中心，有位女士病了。6:35 PM: 你到現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)有位黑人婦女坐在凳子上，有些糊涂，但對言語刺激有反應(yīng)。,有什么樣的臨床事件可以解釋她的情況?,鑒別診斷,測定生命體征、臨床體征和病史 合適的氣道和通氣正常心率、心律、合適的灌注無缺血性胸痛主訴構(gòu)音不良訴說右側(cè)偏癱有高血壓病史，血壓控制不良,1. 你需要什么樣的額外信息？2. 現(xiàn)在什么是你的鑒別診斷？,導(dǎo)致無力和局灶性神經(jīng)功能障礙的原因,出血性卒中缺血性卒中顱腦/頸部

59、外傷高血壓腦病,顱內(nèi)占位腦膜炎/腦炎癲癇偏頭痛代謝性疾?。òǖ脱恰⒏哐?、藥物過量）,什么額外信息有幫助?,病例發(fā)展,女士的女兒報告：購物時母親感覺很好突然感到右臂別扭輕輕坐在地上 沒有意識喪失，沒有頭部外傷從未訴說有頭痛無癲癇、糖尿病、心臟病、心悸的病史和表現(xiàn),現(xiàn)在需要什么樣的額外評價？,病例繼續(xù),在購物中心檢查: 病人證實右側(cè)面部癱瘓 右上肢無力 言語不利,從這些檢查中你得出什么結(jié)論?下一步什么資

60、料最重要?,病例繼續(xù),女兒陳述在打急救電話之前不久出現(xiàn)癥狀 她不能確定癥狀出現(xiàn)的確切時間，但是努力之后她回憶到：他和母親走過一個電器商店母親停下來看當(dāng)?shù)匦侣勚械奶鞖忸A(yù)報天氣預(yù)報總是在6:20 PM,為什么這個發(fā)病時間關(guān)鍵? 在轉(zhuǎn)運中優(yōu)先的評價和處理?,對可疑卒中患者院前的關(guān)鍵行動,院前關(guān)鍵行動評價和支持心肺功能評價和支持血糖評價和支持氧和通氣評價神經(jīng)功能確定確切的發(fā)病時間 確定基本的病史資料快速轉(zhuǎn)運到ED通知

61、ED可疑卒中患者到來,病例繼續(xù),6:45 PM: EMS聯(lián)系 ED (發(fā)病 + 25 min)63歲，黑人，女性，病倒在購物中心可能是腦中風(fēng)，辛辛納提院前卒中評分 = 右側(cè)面部癱瘓、右側(cè)上肢癱瘓、構(gòu)音不良生命體征: BP = 升高198/120 mm Hg; 氣道、通氣正常通知護(hù)士長、接診護(hù)士、 ED醫(yī)生ED醫(yī)生聯(lián)系CT掃描，神經(jīng)科 7:00 PM: EMS到達(dá)ED門口 (發(fā)病+ 40 min)接診護(hù)士在門口等待病人

62、，病人在急救區(qū)接診接診護(hù)士告訴醫(yī)生可能到了以為有溶栓適應(yīng)癥的患者,ER啟動什么樣的處理?,,第二階段: 急診室,討論卒中患者快速分診和早期CT掃描的重要性NIHSS的使用卒中患者高血壓處理的指南出血性和缺血性卒中的臨床鑒別缺血性和出血性卒中治療的差別,Door-to–doctor first sees patient…….…………10min Door-to–CT completed…….…………………..25m

63、in Door-to–CT read...…………..…………………45min Door-to–fibrinolytic therapy starts…………….. 60min Neurologic expertise available*…..……………15min Neurosurgical expertise available* …………… 2 hours Admitted to monitored

64、 bed..……...…………… 3 hours *By phone or in person,1. 現(xiàn)在需要什么樣的神經(jīng)科檢查?2. NIHSS的作用什么?,,,NINDS建議的溶栓病人時間目標(biāo),即刻評價,評價目標(biāo): 前10分鐘內(nèi)評價, 生命體征通過鼻導(dǎo)管給氧開放靜脈通道; 獲取血樣 (CBC, 電解質(zhì)，凝血相)做12導(dǎo)ECG, 心律，安置監(jiān)護(hù)儀查血糖，必要時處理通知卒中小組：神經(jīng)內(nèi)科、放射科和CT技術(shù)員進(jìn)行一

65、般神經(jīng)科篩查,即可神經(jīng)科評價,評價目標(biāo): 25分鐘內(nèi)復(fù)習(xí)病史確定發(fā)病時間 (溶栓要求<3 hours)做物理檢查神經(jīng)科檢查意識水平檢查 (Glasgow Coma Scale) 確定卒中嚴(yán)重性 (NIHSS or Hunt and Hess Scale)急診CT平掃(door-to–CT scan performed: goal <25 min from arrival)讀 CT報告(door-to–CT

66、read: goal <45 min from arrival)做頸椎側(cè)位片 (如果患者昏迷/頭部外傷),下一步怎么辦?,病例繼續(xù),病人轉(zhuǎn)移到CT室: 復(fù)查BPs:BP in the field = 198/120 mm HgBP on ED arrival = 190/110 mm HgBP during CT scan = 190/100 mm Hg,1. 這個病人需要降壓治療嗎? 2. 如果需要，怎么降?3. 對

67、急性卒中病人, 何時需要積極降壓?,考慮: 絕對血壓水平?如果BP: >185/>110 mm Hg = 溶栓治療禁忌癥考慮: 如果溶栓治療? 如果病人要溶栓治療: 開始治療 BP >185/>110 mm Hg考慮: 對最初降壓治療的反應(yīng)? 如果血壓降低到<185/110 mm Hg: 給予溶栓治療考慮: 缺血性還是出血性卒中?同樣控制血壓180-230/110-140 mm Hg顯然出

68、血性卒中不溶栓,急性卒中病人降壓治療的指征,急性卒中病人高血壓治療,,BP>185/>110 mm Hg溶栓治療中或之后: DBP >140 mm Hg>230/121-140 mm Hg180-230/105-120 mm Hg,有溶栓指征Nitropaste or labetalol IVif BP remains elevated: no fibrinolytics N