胸痛患者的急診處理和poct的應用

1、Company Logo,Contents,Company Logo,胸痛的臨床意義,胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。雖然沒有準確的統(tǒng)計資料，但在我國大中城市的三級甲等醫(yī)院急診科，估計這類患者約占5-10%,Company Logo,胸痛的臨床意義,胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著

2、一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征（ACS）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動脈夾層等它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預后,Company Logo,胸痛的臨床意義,由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應激反應及心理暗示等機制的作用，使得許多普通疾病被誤為嚴重疾病，而相反情況也時有發(fā)生可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、肺動脈主干栓塞等與某些非致

3、命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,我們最關注的是：缺血性胸痛ACS患者心肌存活與血管閉塞時間緊密相關，在發(fā)病最初幾小時明確診斷并得以及時治療，患者將會獲得最大的益處然而，從發(fā)病到獲得針對性治療的過程中，仍存在諸多時間上的延誤,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,每天會有成千上萬的胸痛或呼吸困難的患者來到醫(yī)院急診科

4、，他們當中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心臟原因引起的漏診一個進展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成嚴重的后果，同樣，如果將心臟神經(jīng)官能癥作為心臟急癥處理，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,胸痛是ACS病人常見的癥狀，然而胸痛也可以是非心源性的，這使得胸痛的鑒別診斷范圍大而復雜對于胸痛的鑒別，ECG是不可替代的診斷工具。然而單獨來講，要做出確定性

5、診斷，ECG既不特異也不敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性心肌梗死,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,對于急診科醫(yī)生而言，要在較短的時間里作出準確的鑒別診斷，有時是很困難的除了病史、體格檢查和心電圖，近年廣泛應用于臨床的心臟標志物已經(jīng)成為醫(yī)生的好幫手，成為必不可少的診斷工具,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,一、心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I具有心臟特異性，其診斷AMI

6、的特異性優(yōu)于其它標志物，且它能監(jiān)測微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高肌鈣蛋白具有預測、診斷和預后的價值,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,二、CK/CK-MB早在1954年就有人報道了AMI患者中GOT水平升高。之后，一些能提示心肌缺血的生化標志物陸續(xù)出現(xiàn)，它們的敏感性和特異性逐漸被認識，臨床上稱之為“心肌酶”CK-MB對于診斷心肌損傷很有用，但其特異性遠遠比不上肌鈣蛋白對于診斷心肌損傷的價值，總的

7、來說沒有肌鈣蛋白可靠，例如，腎臟疾病、肌肉損傷或肌病的病人也可以出現(xiàn)CK-MB升高,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,三、C-reactive protein有幾項研究表明CRP和急救環(huán)境有關，認為應對AMI患者檢測CRP初期的數(shù)據(jù)表明以CRP水平為基礎的他汀類藥物治療將減少心血管事件的發(fā)生率和增加動脈粥樣硬化的退化,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,四、PRO-BNP在心室容

8、量擴張和壓力超負荷時由心室釋放，B型利鈉肽和無活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同釋放左室舒張末期應力和室壁硬度被認為是NT-proBNP的觸發(fā)因素，因此NT-proBNP在收縮性和舒張性心力衰竭時均升高心室功能障礙的嚴重程度決定個體NT-proBNP水平,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,對于年齡小于50歲的病人，NT-proBNP值>450 ng/L 對于診斷HF敏感性和特異性均

9、高對于年齡大于50歲的病人，NT-proBNP值>900 ng/L，對于HF的診斷敏感性和特異性升高研究表明，將臨床判斷聯(lián)合應用BNP和NT-proBNP可提高有癥狀的HF診斷的準確性,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,NT-proBNP和ACS病人預后之間的緊密聯(lián)系提示其可以用于心肌缺血的早期危險分層急診室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院時聯(lián)合使用NT-proBNP,CK-MB，MYO、肌鈣蛋白-

10、I和單獨使用CK-MB或肌鈣蛋白-I相比較，前者增加敏感性和陰性預測值,Company Logo,心臟標記物在急診檢驗科的應用價值,心肌標志物展現(xiàn)的特點是能夠及時、有效、高性價比的檢測心肌活力，在急診急救環(huán)境中，這一特點的優(yōu)勢價值是不言而喻的將來的標志物可能為臨床醫(yī)生提供更大范圍的心肌受損景象，包括從炎癥、缺血損傷、心肌張力改變到心肌壞死等的任何一個階段,Company Logo,POCT發(fā)展概況,隨著科學技術的發(fā)展，相關學科先進技

11、術對醫(yī)學領域的不斷滲透，檢驗醫(yī)學的發(fā)展出現(xiàn)“兩極分化”的現(xiàn)象一方面是各類大型自動化、高效率儀器設備相繼問世，模塊式的組合和流水線式的“Automaton”，大大提高了臨床實驗室的工作效率另一方面是實驗儀器小型化、操作簡便化、結果報告及時化、準確化，越來越受到臨床醫(yī)護人員、病人及其家屬的歡迎,Company Logo,POCT發(fā)展概況,目前我國的檢驗科或中心實驗室是完全離開患者和現(xiàn)場而獨立集中存在，將各個亞專業(yè)臨床、化學、免疫、微生物

12、、內分泌等在人員、空間和管理上相對獨立，形成所謂盒子樣實驗室結構(Boxlike structure in laboratory organization)隨著 POCT 的發(fā)展，檢測的地點將轉移到病房、門診、急診、重癥監(jiān)護室、手術室,Company Logo,POCT在急診檢驗科的應用,1. 急性冠脈綜合征（ACS） 2. 急性心功能不全（AHF）３. 急性肺栓塞(APE)４. 急性中毒５. 凝血和血小板功能６. 重癥感