大咯血的現(xiàn)代急診處理

1、大咯血的現(xiàn)代急診處理大咯血的現(xiàn)代急診處理大咯血可并發(fā)窒息或出血性休克，是危及生命的急診癥狀，病死率達(dá)50%～100%。醫(yī)生積極正確的處理對提高其救治成功率具有重要意義。近年來由于重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，藥物翻新?lián)Q代，急診內(nèi)鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用與推廣，介入診治的常規(guī)開展，肺葉切除水平的提高，使大咯血患者有了更多的處理手段，如何合理地應(yīng)用現(xiàn)有各種手段是一個(gè)常說常新的話題，本文就大咯血的急診處理結(jié)合文獻(xiàn)綜述如下。1大咯血的概念與病因大咯血的概念與病因

2、喉部以下喉部以下呼吸器官出血，常伴隨咳嗽，血液經(jīng)口腔咯出稱咯血。但傳統(tǒng)分類法僅著重于咯出口腔的血量的多少，而忽略了患者的全身情況以及未咯出口腔或氣道的出血量。其實(shí)，在臨床工作中咯血量并不容易估計(jì)，因積于氣道或咯出后咽下，咯血量并非實(shí)際出血量，且患者肺功能和全身狀態(tài)不同，相同咯血量對病人危害也不同。因此，從處理的角度有必要拓展大咯血的涵義，大咯血的大咯血的“大”應(yīng)包括咯血量大和對患者有大的影響應(yīng)包括咯血量大和對患者有大的影響，由于氣道生理

3、無效腔容積約150ml，從量上以低限判斷對做好急診處理準(zhǔn)備更有利。急診接診時(shí)對大咯血患者可結(jié)合有無并發(fā)癥、咯血量和速度及全身狀況來綜合判斷：①因咯血導(dǎo)致窒息、低血壓休克者；②單次咯血量＞100ml者或24h咯血量＞400ml或48h＞600ml者；③老年肺功能差，24h咯血量＞100ml者均視為大咯血。但咯血量無論大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可發(fā)生大咯血，故對大咯血的判斷應(yīng)有動態(tài)觀點(diǎn)，嚴(yán)密觀察小量咯血患者，積極處理?？┭膊∽钪饕?/p>

4、由呼吸系統(tǒng)疾病引起。由于各醫(yī)院收治對象不同，文獻(xiàn)報(bào)道咯血的病因不太一致?？偟恼f來，以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌和肺炎四種疾病為最常見。2咯血的病理生理機(jī)制咯血的病理生理機(jī)制2.1大咯血血管來源解剖：肺臟血液供應(yīng)分別來自肺動脈及支氣管動脈。大咯血90%來自支氣管動脈支氣管動脈，其他如肺動脈、鎖骨下動脈、腋下動脈、肋間動脈、乳內(nèi)動脈、膈動脈、支氣管靜脈來源者不足10%。但支氣管動脈來源開口位置及其分支數(shù)量存在很大的個(gè)體變異。大咯血的血管解剖來

5、源決定了支氣管動脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段。2.2咯血的主要機(jī)制：引起咯血的原因繁多，對于大咯血而言，最主要的病理基礎(chǔ)是多種病因損害波及大血管時(shí)形成假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈一動脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂出血。而肺隔離癥（葉內(nèi)型）常表現(xiàn)為頑固大咯血，需造影確診，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。3咯血的診斷及觀察咯血的診斷及觀察3.1咯血的病因診斷及步驟：大咯血雖然只占咯血患者的5%，但幾乎都由嚴(yán)重的肺或系統(tǒng)性疾病引起，因此預(yù)后差。大咯血患者發(fā)病急，變

6、化快，一旦發(fā)病，從患者到家屬甚至參與急救的醫(yī)護(hù)人員均十分緊張，急救醫(yī)護(hù)人員沉著冷靜、有條不紊的處理是提高急救成功率、維護(hù)醫(yī)療安全的前提。由于病因密切關(guān)系到大咯血病人急救方法選擇，在考慮病因時(shí)，從常見到少見，呼吸系統(tǒng)及系統(tǒng)外原因如循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病需全面考慮以指導(dǎo)急救，還應(yīng)結(jié)合不同國家、地區(qū)個(gè)體化對待。第一，第一，明確患者是否有窒息危險(xiǎn)，并做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備；第二，第二，明確患者是否存在心和（或）肺功能衰竭或者潛在的衰竭；第三

7、，第三，咯血的定性、定量、定位診斷，通過病史詢問、認(rèn)真體檢、相應(yīng)的輔助檢查以確定。在對咯血為主要癥狀的病因診斷中，臨床醫(yī)師通常應(yīng)遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的診斷程序原則。減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血，對合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。將硝普鈉用于結(jié)核大咯血止血快，顯效率高。擴(kuò)血管藥可引起血壓下降，要保證有效血容量，注意給藥速度及監(jiān)測血流動力學(xué)。4.1.3促進(jìn)凝血止血藥物：常用者如促凝劑立止血、凝血酶、魚

8、精蛋白等；抗纖溶劑如6氨基己酸、止血芳酸（PAMBA）等；增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C等；其他藥物如止血敏，維生素K及中藥等通過多種作用促進(jìn)凝血止血。促凝止血藥可防止血塊溶解脫落而再出血，在應(yīng)用血管活性藥基礎(chǔ)上可為主要輔助用藥。4.1.4奧曲肽：奧曲肽廣泛用于上消化道大出血，但用于治療大咯血的機(jī)制未明。左國榮等用奧曲肽治療肺結(jié)核大咯血12例。先用奧曲肽0.1mg加生理鹽水20ml靜脈滴注，繼之25μgh持續(xù)靜脈滴注直至出血停止2

9、4h?？傆行蕿?0%。與垂體后葉組（總有效率72%）效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)少，偶有腹瀉與皮膚搔癢。其作用機(jī)制推測可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)；其次奧曲肽具有激素活性，亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，具有高效、安全，使用方便等特點(diǎn)，尤其對高血壓、冠心病及內(nèi)科常規(guī)止血藥物治療無效，而患者又不耐受手術(shù)或創(chuàng)傷治療時(shí)應(yīng)用價(jià)值更大。4.1.5糖皮質(zhì)激素：在一般止血藥物及垂體后葉素治療無效的肺結(jié)

10、核伴頑固性咯血時(shí)可以考慮使用。柏圣懷等對100例肺結(jié)核咯血患者在常規(guī)抗結(jié)核基礎(chǔ)上用糖皮質(zhì)激素止血，所有病人給予琥珀氫考的松150mg靜脈滴注，每日上午1次?？┭Ｖ购?～3d琥珀氫考的松停用。如果激素應(yīng)用7d仍不能止血?jiǎng)t停用。結(jié)果顯示總有效率為86.7%。作者認(rèn)為：在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，為控制病情、減少出血，短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。糖皮質(zhì)激素治療咯血機(jī)制。與下列因素有關(guān)：①咯血的部分原因?yàn)榉蚊?xì)

11、血管受毒素或組織胺刺激，導(dǎo)致通透性增加，激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素作用，并穩(wěn)定細(xì)胞膜，故用激素可減輕局部炎癥，抑制氣道分泌、降低血管通透性而有利于止血；②激素使血液中含有大量組織胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒，甚至發(fā)生退行性變，從而使血中肝素水平降低、凝血時(shí)間縮短，咯血停止；③激素改變血管壁的反應(yīng)性，收縮毛細(xì)血管而止血；④活動性或重癥肺結(jié)核患者，可能存在內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌不足的現(xiàn)象，結(jié)核病與腎上腺皮質(zhì)功能關(guān)系密切，結(jié)核菌可直接感染腎上腺，

12、當(dāng)雙側(cè)腎上腺腺體破壞＞50%時(shí)就能直接抑制腎上腺皮質(zhì)功能，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足而出現(xiàn)臨床癥狀，如乏力、食欲減退、低血壓、低血糖、體溫調(diào)節(jié)障礙等，此時(shí)外源補(bǔ)充激素可糾正之。4.1.6利尿劑：齊連德等報(bào)道，12例肺結(jié)核難治性大咯血病人，經(jīng)內(nèi)科綜合治療及用垂體后葉素6～8h效果差，后給速尿20～40mg靜脈推注，30～60min后重復(fù)上述劑量，總有效率為78.6%。據(jù)稱除其能增加尿量濃縮血液，提高凝血因子濃度，促進(jìn)血管收縮、血栓形成外，對

13、體內(nèi)血管活性物質(zhì)有影響：①促進(jìn)腎素釋放，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）生成增多；②ATⅡ除能收縮血管外，還能使內(nèi)皮素（ET）釋放增多該物質(zhì)有強(qiáng)烈縮血管作用，尤其對肺、腎動脈。4.1.7H2受體阻滯劑：霍鳳芝和劉聽丹報(bào)道，甲氰咪胍0.6g加入5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，同時(shí)甲氰咪呱0.6g加入5%葡萄糖注射液，緩慢靜脈推注，使用中如出現(xiàn)1h咯血不止或咯血反復(fù)時(shí)，重復(fù)同樣劑量1次，24h內(nèi)不超過2次，有效者次日改為甲氰咪胍0.4g口服或靜脈滴注，2