顱腦創(chuàng)傷的急診處理

1、象山縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 王錚錚,顱腦損傷的診治,頭皮損傷,第一節(jié),頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層,,,,,,頭皮損傷,頭皮損傷分為：　　　　　　　皮下血腫　頭皮血腫　　帽狀腱膜下血腫　　　　　　　骨膜下血腫 　頭皮裂傷　頭皮撕脫傷,,頭皮血腫,CT表現(xiàn)為局限性頭皮腫脹，密度增高，可均勻或不均勻。,頭皮撕裂和頭皮撕脫傷,頭皮撕裂傷：頭皮在帽狀腱膜下層或骨膜層分離，與頭皮撕脫傷區(qū)別

2、是皮瓣沒有完全離斷，有一定的血液供應(yīng)。頭皮撕脫傷：常發(fā)生于轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器將頭發(fā)卷起，皮膚、皮下組織、帽狀腱膜一起撕脫，顱骨暴露。,頭皮撕裂,,頭皮撕脫傷,顱骨損傷,第二節(jié),,一、顱骨骨折機(jī)制,顱骨局部變形,顱骨整體變形,顱骨骨折受傷機(jī)理示意圖,顱骨骨折受傷機(jī)理示意圖,顱骨損傷—骨折分類,開放性閉合性線形骨折凹陷性骨折,},},是否與外界相通,骨折形態(tài),,顱骨損傷—骨折分類,按部位分類,顱蓋骨折：多為線形骨折顱底骨折,,顱前窩

3、骨折顱中窩骨折顱后窩骨折,顱底骨折的診斷不必依賴于放射學(xué)檢查,顱骨損傷 線形骨折,顱骨骨折,,,,前顱底骨折：熊貓眼,前顱底骨折：熊貓眼,,凹陷性顱骨骨折不同受力情況,顱骨骨折（凹陷）,,,骨折片,顱骨骨折（凹陷）,顱骨骨折（凹陷）,顱骨損傷— 骨折的處理,線形骨折一般不需要特殊處理顱底骨折按開放性損傷處理有顱骨骨折者，應(yīng)注意顱內(nèi)的損傷骨折線過(guò)靜脈竇或血管溝時(shí)應(yīng)高度 警惕硬膜外血腫的存在,顱骨損傷—

4、凹陷性骨折手術(shù)治療,適應(yīng)征： ★顱內(nèi)壓增高 ★局灶性神經(jīng)功能障礙 如偏癱、失語(yǔ)等 ★凹陷深度超過(guò)1公分注意： ★位于靜脈竇附近者 ★開放性者，骨折片應(yīng)去盡 ★硬膜應(yīng)縫嚴(yán)，缺損應(yīng)修補(bǔ),顱內(nèi)出血,第三節(jié),第三節(jié) 顱內(nèi)出血,1、出血來(lái)源：　板障靜脈、靜脈竇、橋靜脈、腦血管或腦膜血管2、分類：根據(jù)出血部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫蛛網(wǎng)

5、膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血,一、硬膜外血腫epidural hematoma,硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。,,影像學(xué)特點(diǎn)：1、多呈梭型 2、內(nèi)緣光滑銳利 3、急性期質(zhì)地較均一 4、常有骨折 5、中線結(jié)構(gòu)移位較輕 6、較為局限（大部分不越過(guò)顱縫）,右側(cè)顳部硬膜外血腫,左

6、頂部硬膜外血腫(急性),硬膜外血腫,,硬膜外血腫顱骨骨折,,硬膜外血腫,,,二、硬腦膜下血腫(subdural hematoma),硬膜下血腫,急性硬膜下血腫（出血3天之內(nèi)）：均勻一致的高密度，常呈新月型或“3”，位于側(cè)裂處常見一向內(nèi)突出，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，一般同側(cè)腦室小于對(duì)側(cè),急性硬膜下出血,,亞急性硬膜下血腫（4天-3周）：部分低密度，部分高密度。,多為老年人常有輕微外傷史出血機(jī)理有多種學(xué)說(shuō)預(yù)后好，高齡仍應(yīng)積極手術(shù)等密度

7、，診斷依賴于：腦白質(zhì)推擠征、腦室系統(tǒng)變形、皮層靜脈內(nèi)移、中線結(jié)構(gòu)移位而沒有占位性病變、腦灰白質(zhì)結(jié)合部遠(yuǎn)離顱骨內(nèi)板。,慢性硬膜下血腫（3周以上）,慢性硬膜下血腫,三、腦挫傷/血腫,腦挫傷/血腫：密度不均勻，中心多發(fā)高密度區(qū)為出血，周邊低密度為水腫，常好發(fā)于皮層下，也可位于白質(zhì)深部。,著力點(diǎn)皮膚挫傷血腫,,對(duì)側(cè)腦表面挫裂傷,,彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）又稱彌漫性白質(zhì)損傷。 可發(fā)生于各種嚴(yán)

8、重的顱腦損傷，如腦挫傷，挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷，也可單獨(dú)發(fā)生。主要表現(xiàn)為白質(zhì)神經(jīng)纖維的撕裂。,彌漫性軸索損傷(DAI),,最常見的部位是胼胝體，其次是大腦腳，腦頂部近中線的白質(zhì)等；切片可見：神經(jīng)軸索節(jié)段性腫脹、斷裂、軸索漿外溢、收縮球形成等；　　　　　　　出現(xiàn)時(shí)間,彌漫性軸索損傷(DAI),---病理,HE染色時(shí)約在傷后1d,嗜銀染色傷后15～18h,免疫組化傷后3h,,,最近報(bào)道,彌漫性軸索損傷外傷 DAI,顱腦損傷的治療,一

9、般處理藥物治療手術(shù)治療,一般處理,1、嚴(yán)密觀察病情變化：傷后72h以內(nèi)每4-6小時(shí)1次觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔改變。重癥患者應(yīng)送到ICU觀察。2、保持呼吸道通暢：昏迷時(shí)間長(zhǎng)的，應(yīng)早行氣管切開。3、絕對(duì)臥床：如無(wú)明顯休克，頭部應(yīng)抬高15°~30°。4、嚴(yán)格控制出入量：通常給予1500~2000ml。,藥物治療,脫水降顱壓:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等脫水降顱壓，顱高壓明顯可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。對(duì)癥處

10、理：高熱、躁動(dòng)、癲癇發(fā)作、尿儲(chǔ)留等，防治肺部泌尿系統(tǒng)感染，治療上消化道潰瘍等， 注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,手術(shù)治療,開放性腦損傷：如生命體征穩(wěn)定，CT檢查后立即進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)、有血腫者應(yīng)同時(shí)行血腫清除，注意異物及碎骨片閉合性腦損傷：手術(shù)是為了解除腦疝及顱內(nèi)壓增高，主要有顱內(nèi)血腫及廣泛腦挫裂傷,顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征,意識(shí)障礙逐漸加重 ICP>270mmH2O,并持續(xù)上升有局灶性神經(jīng)定位體征血腫量幕上>40 ml,幕下>10