心動(dòng)過(guò)速的急診處理

1、心動(dòng)過(guò)速的急診處理,許敏,選擇處理方式前需要明確的問(wèn)題,判斷心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定不穩(wěn)定目前手中所擁有的手段藥物超速抑制或電復(fù)律急診導(dǎo)管射頻消融所選方式可能帶來(lái)的副作用急性肝損害栓塞并發(fā)癥,心動(dòng)過(guò)速的分類,室上性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界區(qū)相關(guān)性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速單形型持續(xù)性單形型非持續(xù)性多形性室速Q(mào)T

2、間期正常QT間期延長(zhǎng)—尖端扭轉(zhuǎn)性室速,面對(duì)心電圖,窄QRS心動(dòng)過(guò)速99%室上性心動(dòng)過(guò)速<1%起源于His旁的室性心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速（85%）室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)或束支阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速伴旁道前傳（可作室速處理）,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,是否規(guī)則,是,否,P波可見(jiàn),房顫、房撲、房速,是,房率>室率,否,房速、房撲,P波不可見(jiàn),室上速,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,是否規(guī)則,是,否,室上速伴差傳,房顫、房撲、

3、房速合并束支阻滯/旁路前傳,室上速伴旁路前傳,室上速伴左右束支阻滯,V1-V6 均為正向或負(fù)向,室速,無(wú)RS型波,R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程>100ms,AVR主波向上,,,流程圖 1胸導(dǎo)無(wú)RS形VT R-S>100ms VT 房室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VT SVT伴差傳流程圖2V4--V6負(fù)向波為主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脫節(jié)

4、 VT 旁道前傳,,,,,,,,,,,,,,,L-CBT,識(shí)別心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)需掌握的基本知識(shí),房性心動(dòng)過(guò)速起源于心房其發(fā)生與維持不需要房室結(jié)、心室的參與，二者均屬于被動(dòng)激動(dòng)。心動(dòng)過(guò)速時(shí)可出現(xiàn)文氏、2:1現(xiàn)象應(yīng)用阻斷或減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物或手法，可明確診斷心電圖特點(diǎn)：在T波或T-QRS之間可以看到P波,識(shí)別心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)需掌握的基本知識(shí),房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速激動(dòng)點(diǎn)局限于房室結(jié)內(nèi)的小環(huán)折返發(fā)生與維持不需要心房、心室

5、的參與QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)，體表心電圖常無(wú)法看到逆行P波或表現(xiàn)在II、 III、 avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波,識(shí)別心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)需掌握的基本知識(shí),房室折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與維持需心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行P波總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。逆行P波的識(shí)別：與竇性心率相比較，在ST 段或T波上尋找高頻電信號(hào)，因左側(cè)旁道逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房，逆行P波在I 、avL

6、導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立（或表現(xiàn)為高尖T波）。右側(cè)旁道逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房，逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。,利用心電圖進(jìn)行鑒別診斷的理論基礎(chǔ),首先根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS 波的寬度、方向?qū)π膭?dòng)過(guò)速做出室上性及室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別，鑒別要點(diǎn)的根據(jù)：鑒別要點(diǎn)的根據(jù)是室速起源于心室肌，傳導(dǎo)速度較慢，表現(xiàn)為QRS波的起始向量時(shí)限較長(zhǎng)，室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)限正常室上性心動(dòng)過(guò)速電軸正常，室性心動(dòng)過(guò)速多不正常無(wú)論是那一側(cè)旁道，顯性預(yù)激時(shí)V4

7、-V6主波向上，不應(yīng)有Q波,,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷BRUGADA流程圖,VT VS SVT并差傳或束支阻滯胸導(dǎo)無(wú)RS形VT R-S>100ms VT 房室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VTSVT并差傳或束支阻滯,VT VS SVT經(jīng)旁道前傳V4--V6負(fù)向波為主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脫節(jié) VT 旁道前傳,,,,,,,,,,

8、,,,,,注：實(shí)線為“是” 虛線為“否”,,RS間期的測(cè)量方法,,,,,,I、III、AVR導(dǎo)聯(lián)在室速鑒別中的作用,無(wú)人區(qū)提示室速，簡(jiǎn)單實(shí)用正常人心室除極的總方向從時(shí)鐘de11點(diǎn)指向4點(diǎn)，指右上指向左下，心電圖的額面心電軸平均為+60，無(wú)人區(qū)心電軸是指平均心電軸-90-+180，心室除極方向與正常相反，從左下指向右上當(dāng)心電軸位于無(wú)人區(qū)時(shí)，95%以上為室速,區(qū)分房室關(guān)系：室房分離 室速,食道心電圖的價(jià)值—相當(dāng)

9、于左房記錄電極,室率大于房率,,食道心電圖的價(jià)值—相當(dāng)于左房記錄電極,房率高于室率室上速,,,用快于心動(dòng)過(guò)速的刺激頻率（S1S1）奪獲心室 心動(dòng)過(guò)速圖形變窄正常化或變化較大 室速 心動(dòng)過(guò)速圖形無(wú)變化 室上速

10、 伴束支阻滯,食道心電圖的價(jià)值—起搏左心房,室房1:1傳導(dǎo),,,S1S1刺激QRS無(wú)變化 AVRT,寬QRS房室1:1關(guān)系,,食道心電圖的價(jià)值—起搏左心房,,寬QRS房室1:1關(guān)系,心房S1S1刺激QRS變窄正?；?------------- 室 速,食道心電圖的價(jià)值—起搏左心房,心動(dòng)過(guò)速處理原則,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定---電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者查找心動(dòng)過(guò)速的原因選擇針對(duì)性的藥物藥

11、物無(wú)效者可選擇超速抑制或急診導(dǎo)管射頻消融,心動(dòng)過(guò)速急診處理時(shí)手中的武器,藥物普羅帕酮可達(dá)龍決奈達(dá)隆伊布利特艾司洛爾異搏定地爾硫卓西地蘭ATP彈丸式靜脈推注,非藥物除顫儀經(jīng)導(dǎo)管射頻消融,,,心動(dòng)過(guò)速的藥物治療,室上性心動(dòng)過(guò)速治療心律失常本身—針對(duì)心律失常起源點(diǎn)使用抗心律失常藥物廣譜抗心律失常藥物ß-受體阻滯劑—房室結(jié)是折返環(huán)路一部分鈣通道拮抗劑—房室結(jié)是折返環(huán)路一部分減慢心室率ß-受體

12、阻滯劑鈣通道拮抗劑抗凝藥物的使用,心動(dòng)過(guò)速的藥物治療,心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)：作為單獨(dú)類型加以強(qiáng)調(diào)，處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)作時(shí)間48小時(shí)內(nèi)—肝素化后轉(zhuǎn)復(fù)心律、減慢心室率、可同時(shí)使用，并后續(xù)抗凝>48小時(shí)或時(shí)間無(wú)法確定，抗凝治療，減慢心室率，緩解癥狀后，后續(xù)診療確定左房血栓是否存在決定抗凝方式及復(fù)律時(shí)間復(fù)律藥物：可達(dá)龍、普羅帕酮、伊布利特、決奈達(dá)隆,心動(dòng)過(guò)速的藥物治療,室性心動(dòng)過(guò)速單形型—普羅帕酮、乙胺碘呋酮

13、心功能正常-二者皆可使用心功能下降者，首選可達(dá)龍；決奈達(dá)隆僅能用于心功能一、二級(jí)特殊類型，如左室間隔部特發(fā)室速-異搏定多形性QT間期正常,可達(dá)龍、普羅帕酮QT間期延長(zhǎng)-起搏+ß受體阻滯劑+Mg\K,關(guān)注所選藥物少見(jiàn)的副作用,可達(dá)龍(3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共8小時(shí)，維持劑量0.5mg/min,12-36小時(shí)，一般不超過(guò)72小時(shí))嚴(yán)重肝損害-見(jiàn)于心衰、快速性心律失常、低血壓且已有肝功能異

14、常心律失常惡化：低鉀血癥時(shí)易引起室顫頻繁發(fā)生且不以糾正普羅帕酮(靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要時(shí)重復(fù)1-2 次，總量不超300mg/h肉眼血尿伊布利特(1mg 靜脈注射，10min，無(wú)效時(shí)，10min重復(fù)）轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果優(yōu)于普羅帕酮，心功能下降者不屬于禁忌。其主要問(wèn)題是用藥中有尖端扭轉(zhuǎn)型室速可能，多見(jiàn)于老人、心功能低下,心動(dòng)過(guò)速的器械治療,對(duì)藥物治療無(wú)效或終止后頻繁發(fā)作（臨床并不少見(jiàn)，個(gè)別患者呈心動(dòng)過(guò)