室上性心動(dòng)過速的

1、室上性心動(dòng)過速的心電圖特征,南昌大學(xué)二附院心內(nèi)科胡建新,一、概念,室上性心動(dòng)過速 泛指凡起源于心室以上或途徑不局限于心室的一切快速心律。包括幾種陣發(fā)性室上速（如：竇房、房室和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速）和起源于心房的房撲、房顫和房性心動(dòng)過速。,二、各種室上性心動(dòng)過速的特點(diǎn),（一）預(yù)激綜合癥和房室折返性心動(dòng)過速1.預(yù)激綜合癥的概念 是指心室某部受從心房下傳的沖動(dòng)激動(dòng)，其時(shí)相比該沖動(dòng)單純從正常房室結(jié)-希浦系

2、統(tǒng)下傳更早，這種房室間傳導(dǎo)“加快”的綜合癥。稱預(yù)激綜合癥。包括以下幾種類型：經(jīng)典的預(yù)激綜合癥、短P-R綜合癥、變異性預(yù)激綜合癥、隱匿性預(yù)激綜合癥。,（1）經(jīng)典的預(yù)激綜合癥（WPW綜合癥）,心電圖特征：1)P-R間期0.10s3)QRS的起始部粗鈍，稱為delta波（又稱預(yù)激波）4)P-J間期一般是正常的，約為：0.27s。在同一患者，如其預(yù)激波時(shí)大時(shí)小，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)（間歇性預(yù)激），但其P-J間期是相同的。5)可有繼發(fā)性ST-T改變。

3、,（2）短P-R綜合癥(L-G-L綜合癥）,心電圖特征：1)正常竇性心律時(shí)P-R間期<0.12s。2）QRS波時(shí)間正常（伴有束支或室內(nèi)傳到阻滯者除外）3）QRS波起始部無預(yù)激波1952年由Lown、Ganong、Levine提出故稱LGL綜合癥。,,,James纖維繞過房室結(jié)傳到旁路纖維,房室結(jié)加速傳導(dǎo),（3）變異性預(yù)激綜合癥（Mahaim型）,心電圖特征：1）P-R間期正常，甚至可長于正常值。2）QRS時(shí)間延長。3

4、）QRS波起始部有預(yù)激波。4）可伴有繼發(fā)性ST-T改變。5）常引發(fā)寬QRS波心動(dòng)過速并呈左束支阻滯圖形。,,,（4）隱匿型預(yù)激綜合癥,指房室旁路僅有逆向傳到功能，而無前向傳到功能，此種旁路稱為隱匿性旁路。心電圖特征：竇性心律心電圖可以完全正常，無法測(cè)知是否存在旁路，但可引發(fā)窄QRS波心動(dòng)過速。隱匿性預(yù)激可以通過患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心電圖和/或電生理檢查得到診斷。,,,（一）預(yù)激綜合癥和房室折返性心動(dòng)過速,2.WPW綜合癥幾個(gè)概念

5、（1）預(yù)激波（δ波）定向：將具有預(yù)激特征得的QRS波起始部40ms規(guī)定為δ波δ波正向用“+”表示，指δ波位于基線以上δ波負(fù)向用“-”表示，指δ波位于基線以下δ波在等電位線用“±”表示，指與具有預(yù)激導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無δ波、δ雙相或δ起始時(shí)偏離基線而后又回到基線。（2）δ極性的判斷模式圖,,,（一）預(yù)激綜合癥和房室折返性心動(dòng)過速,3.顯性旁路的體表心電圖定位（1）房室旁路的分區(qū)：左側(cè)房室旁路：左前（LA)、左前

6、側(cè)（LAL)左側(cè)(LL)壁和左后壁(LPL)。右側(cè)房室旁路：右前(RAL)、右側(cè)(RL)壁和右后(RPL)壁。間隔部房室旁路：右側(cè)希氏束（RPH)、左側(cè)希氏束（LPH）旁路，右中間隔（RMS)、左中間隔（LMS）旁路，右后間隔（RHS)、左后間隔(LHS)旁路，心中靜脈（MCV)。4.顯性旁路體表心電圖定位流程圖,,,,,（一）預(yù)激綜合癥和房室折返性心動(dòng)過速,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型（1）順向型房室折返性心動(dòng)過速（ort

7、hodromic AVRT):多見，發(fā)生率90%-95%?？梢娪陲@性或隱匿性旁路。折返環(huán)的組成及途徑：心房?房室結(jié)?希浦系統(tǒng)?心室?旁路?心房（見圖4-7A）。引起窄QRS心動(dòng)過速。,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（1）順向型房室折返性心動(dòng)過速（orthodromic AVRT)主要心電圖特征a.QRS波正常，心動(dòng)過速時(shí)R-R非常規(guī)則，頻率150-250次/分。b.R-P’間期>70ms，且R-P‘間期常25ms以上，

8、但間隔旁路呈向心性室房傳導(dǎo)。f.心動(dòng)過速時(shí)QRS波出現(xiàn)電交替，可能與AVRT時(shí)心率快有關(guān)。,,,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（2）逆向型房室折返性心動(dòng)過速（antidromic AVRT)：少見，發(fā)生率5%-10%，多見于顯性旁路。折返環(huán)的組成和途徑：心房?旁路?心室?希浦系統(tǒng)?房室結(jié)?心房（見圖4-7B）該途徑引起寬QRS心動(dòng)過速。,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（2）逆向型房室折返性心動(dòng)過（antidromic AVR

9、T)主要心電圖特征a.心動(dòng)過速頻率150-250次/分。b.QRS波寬大畸形呈完全預(yù)激圖形，其形態(tài)與竇性心律時(shí)心電圖形態(tài)相同。c.食管心電圖可見R-P’有固定關(guān)系，且R-P’> P’-R間期，因心房激動(dòng)從旁路下傳，P’-R間期常很短。,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（3）持續(xù)性交界性折返性心動(dòng)過速又稱慢旁路（permanent junctional reciprocating tachycardia；PJRT）：是一種

10、特殊類型的順向型房室折返性心動(dòng)過速，多發(fā)生于兒童及青少年，心動(dòng)過速常持續(xù)發(fā)作。旁路多位于后間隔，一般只能逆?zhèn)鳎荒芮皞?。逆?zhèn)鲿r(shí)具有房室結(jié)樣遞減傳導(dǎo)性，逆?zhèn)鲿r(shí)間大于房室結(jié)下傳時(shí)間。折返環(huán)的組成和折返途徑：激動(dòng)通過房室結(jié)下傳到心室，通過傳導(dǎo)速度緩慢的旁路逆?zhèn)鲗?dǎo)心房，形成窄QRS波心動(dòng)過速。,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（3）持續(xù)性交界性折返性心動(dòng)過速（PJRT)主要心電圖特征：a.竇性心律時(shí)，心電圖正常b.心動(dòng)過速頻率為100

11、-200次/分c.心動(dòng)過速時(shí)呈窄QRS波，與短陣性竇性心律交替出現(xiàn)，且反復(fù)發(fā)作d.可由竇性周期的臨界性縮短、房早、室早自然誘發(fā)，發(fā)作開始無P-R間期延長e.心動(dòng)過速時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)逆?zhèn)鱌’波負(fù)向f.心動(dòng)過速時(shí)，逆?zhèn)鱌’波與QRS波1:1傳導(dǎo)g.R-P’>P’-R間期,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（4）房束旁路（Mahaim纖維）參與的心動(dòng)過速：Mahaim纖維是一種特殊的房室旁路，具有房室結(jié)樣特性，

12、傳導(dǎo)緩慢，呈遞減性。 Mahaim纖維主要是房束旁路，起于右心房，止于右室心尖部，或直接插入該處心肌，或與右束支遠(yuǎn)端連接。旁路只發(fā)生在右邊，只能前傳，不能逆?zhèn)鳎烧T發(fā)寬QRS心動(dòng)過速。呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（4）房束旁路參與的心動(dòng)過速折返環(huán)的組成和途徑：激動(dòng)從緩慢傳導(dǎo)的房束旁路前傳，通過希氏束及房室結(jié)系統(tǒng)逆?zhèn)鞯叫姆浚姆拷M織是折返環(huán)的基本成分，形成寬QRS波心動(dòng)過速。見圖4-9,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心

13、動(dòng)過速的類型,（4）房束旁路參與的心動(dòng)過速主要心電圖特征：a.頻率依賴性左束支阻滯：心房-分支旁路傳導(dǎo)速度較房室結(jié)慢，竇律時(shí)激動(dòng)沿房室結(jié)下傳，體表心電圖正常。竇律加快時(shí)，房室結(jié)進(jìn)入不應(yīng)期，激動(dòng)沿旁路下傳，表現(xiàn)為頻率依賴性左束支阻滯。此類左束支V1呈rS型，而一般的左束支V1多呈QS型。b.一度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性激動(dòng)沿旁路下傳時(shí)因其傳導(dǎo)速度慢于房室結(jié)所致。c.預(yù)激波：預(yù)激時(shí)表現(xiàn)為左束支阻滯圖形。預(yù)激成分的大小取決于激動(dòng)從房室結(jié)和旁

14、路下傳的比例。因旁路下傳慢于房室結(jié)，預(yù)激波成分有時(shí)不在QRS起始部而位于QRS波靠后部位。d.寬QRS波心動(dòng)過速：呈左束支傳導(dǎo)圖形伴電軸左偏。,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,(5)預(yù)激綜合癥合并心房顫動(dòng)：發(fā)生率11.5-39%，因可引起快速心室率，并可發(fā)生心室顫動(dòng)或死亡，故是一種嚴(yán)重心律失常類型。主要心電圖特征：P波消失，心室律極不規(guī)則，頻率可達(dá)200-300次/分，QRS波寬大畸形且幅度、寬度多變，可見起始部δ波。當(dāng)心室率較快

15、或心房激動(dòng)主要從旁路下傳時(shí)，心電圖酷似室性心動(dòng)過速。有時(shí)可見正常QRS波高位旁路的判斷： 心室率取決于旁路不應(yīng)期，電生理檢查，如旁路不應(yīng)期<70ms則作為高位旁路。 預(yù)激合并房顫時(shí)，如最短的相鄰RR間距<250ms，應(yīng)視為高危。,4.預(yù)激綜合癥并發(fā)心動(dòng)過速的類型,（6）多條旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速 多條旁路指旁路數(shù)≥ 2條。約10-15%的預(yù)激存在多條旁路。體表心電圖特征：a.竇

16、性心律時(shí)，呈現(xiàn)兩種或兩種以上預(yù)激QRS圖形b.順向型AVRT時(shí)，體表或食管心電圖的逆?zhèn)鱌’呈兩種或以上形態(tài)C.心動(dòng)過速期間，體表或食管心電圖呈現(xiàn)兩種或以上R-P’間期的突然改變d.順向型ARVT自發(fā)轉(zhuǎn)為逆向性ARVT，或相反e.預(yù)激患者平日心電圖出現(xiàn)兩種不同類型的寬QRS心動(dòng)過速f.預(yù)激發(fā)生順向型及逆向型ARVT時(shí)，逆向心房激動(dòng)順序與順向心室激動(dòng)順序不符g.心房顫動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)兩種或以上不同類型的預(yù)激QRS圖形h.使用延長旁路的

17、藥物，預(yù)激QRS波型發(fā)生改變,(二）房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,一.概念房室結(jié)雙徑路：為一常見的電生理現(xiàn)象，在正常人群中發(fā)生率為30%，其中部分人可并發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrial ventricular node reentry tachycardia;AVNRT)房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的分型： 1.慢-快型：又稱典型AVNRT,占78%，由慢徑前傳和快徑逆?zhèn)餍纬?2.快-慢型：非典型，少見，由快徑前

18、傳和慢徑逆?zhèn)餍纬?3.慢-慢型：非典型，少見，由慢徑前傳和慢徑逆?zhèn)餍纬?4.復(fù)合型：6%的AVNRT有多種類型，房室結(jié)前傳3條以上者心動(dòng)過速周長長，逆?zhèn)鞑睿瑥?fù)合AVNRT發(fā)生率高。,1.慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,1）體表心電圖特點(diǎn)：a.竇性心律時(shí)，心電圖正常。少部分患者在心率增快或頻率不變的情況下，交替出現(xiàn)長、短兩種P-R間期，長P-R間期大于短P-R間期≥50ms。b.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，逆行P’波完全融于QRS波中，有時(shí)位于

19、QRS終末部，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性S波，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性r’波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)P’波常直立。有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)上一肋或下一肋記錄的假性r’波更清晰，亦支持AVNRT。c.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)可突然出現(xiàn)心率減半，激動(dòng)呈2：1下傳到心室，且行、動(dòng)過速未終止，也可由2：1轉(zhuǎn)為1：1傳導(dǎo)。d.心動(dòng)過速發(fā)作中室早不能終止心動(dòng)過速發(fā)作e.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，無論合并功能性左或右束支阻滯于無束支阻滯相比，R-R間期不變。,1.慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

20、,2）食管心房起搏a.S1S2程序刺激：S1S2反掃到一定間期時(shí)，如S1S2間期縮短10ms，S2R間期跳躍性延長≥50ms，提示有DAVNP，跳躍后誘發(fā)心動(dòng)過速，則心動(dòng)過速大多為AVNRT。部分病人跳躍后不誘發(fā)心動(dòng)過速，而在S2R逐漸延長后誘發(fā)。b.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，食管心電圖R-P‘≤70ms，或P’融于QRS波內(nèi)不能明視。c.心動(dòng)過速時(shí)，同步記錄V1和食管心電圖，逆行P’幾乎同時(shí)出現(xiàn)，即R-P‘V1與R-P‘E相差≤25ms。

21、d.部分患者S1S2刺激無S2R“跳躍”現(xiàn)象，但隨著S2R間期逐漸延長可誘發(fā)SVT，且R-P‘≤70ms，說明快慢徑傳導(dǎo)速度相差較小。e.S1S2程序刺激時(shí)， S2R間期多次跳躍性延長，稱房室結(jié)多徑路。誘發(fā)的AVNRT R-P‘間期可>70ms，但R-P‘V1與R-P‘E相差≤25ms。f.部分患者程序刺激不能誘發(fā)，可用S1S1或靜脈使用阿托品或異丙后誘發(fā)。,2.快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,此種類型是快徑前傳、慢徑逆?zhèn)鳂?gòu)成

22、折返環(huán)路1）食管心房起搏a.竇性心律時(shí)，心電圖正常。b.心房起搏時(shí)，隨著S1S2間期縮短，無明確S2R跳躍現(xiàn)象c.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，逆行P’出現(xiàn)較晚， R-P‘>P’-R。,3.慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,特點(diǎn)：1）屬非典型AVNRT,少見，由慢徑前傳和慢徑逆?zhèn)髡鄯?）心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)， R-P’間期多變， R-P’間期可>70ms3）心房程序刺激時(shí)，房室結(jié)多有跳躍性傳導(dǎo)，常有一次以上的跳躍，多伴有多條慢徑。4