室上性心動過速鑒別診斷的常用心內電生理程序刺激方法

1、室上性心動過速鑒別診斷的常用心內電生理程序刺激方法房室結折返性心動過速（AVNRT），房室折返性心動過速(AVRT)和房性心動過速（AT）的鑒別診斷是電生理工作者應該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室結雙徑路的鑒別，房室結雙徑路和房室結附近房速的鑒別等等，臨床工作中有時會遇到一些困難。本文簡要介紹3種實用的鑒別診斷方法。1希氏束旁起搏希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束（或近端右束支）的激動順序，觀

2、察SA（刺激信號至A波）間期、HA間期或心房激動順序是否發(fā)生相應的變化。可用于明確是否存在旁道逆?zhèn)?，尤其是間隔部旁道的鑒別診斷。電極放置及起搏輸出設置：將4極心室標測電極（極間距為10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端電極記錄到清晰的AHV圖形，此時遠端電極位于希氏束前上方12cm處用于起搏。若難以奪獲希氏束或近端右束支，可在起搏狀態(tài)下輕撤導管至間斷奪獲希氏束或近端右束支。起搏輸出：510mA，脈寬2ms；起搏時通過呼吸變化引起的

3、導管位置輕微變化或起搏輸出的調整（逐漸增高或減低），觀察體表QRS波形態(tài)和寬度，以及SH間期，確定心室與希氏束的激動關系，判斷是否發(fā)生希氏束奪獲；起搏脈寬勿設置過寬，因過寬時刺激脈沖信號的方波將影響其后局部電位的判斷和測量。Nakagawa和Jackman教授將希氏束旁起搏分為9種類型。實際應用中，最常見的為心室起搏伴間歇性希氏束奪獲，本文僅介紹常見的幾種類型。首先應明確，不存在旁路（逆?zhèn)鳎┑那闆r下，①無論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)鞯腍A

4、間期將不發(fā)生改變或僅有細微變化（可能為測量誤差或房室結逆?zhèn)鲿r間不等引起）；②發(fā)生希氏束奪獲前后，希氏束電極上SA間期改變與SH間期改變相同。需要注意的是，以上兩條僅是排除旁路的必要條件，而非充分條件，應結合心房逆?zhèn)骷禹樞虻裙餐治鲈\斷。（1）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽波激動順序和SA間期無變化，若HA間期縮短，則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖冢▓D1），無論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)骶浻膳月芳有姆?。起搏過程中，應注意是否發(fā)生SV間期的改

5、變，如果希氏束奪獲前后SV間期不一致，應測量相應電極上VA間期，否則會引起誤判。（2）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽波激動順序無變化，SA間期延長，若心房最早激動部位的VA間期一致，且HA間期縮短，則提示旁路存在，該情況多見與距離起搏位置較遠的旁道，如左側游離壁旁道。（3）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽波激動順序無變化，SA間期延長，若SH間期的延長時間與SA間期延長時間相等或差距較?。赡転闇y量誤差或房室結逆?zhèn)鲿r間不等

6、），則提示無旁路。（4）心房逆?zhèn)骷禹樞虻母淖兺崾九月返拇嬖?，將起搏電極移至最早心房激動點對應的心室側起搏，局部VA間期縮短或VA融合可進一步予以證實。少數情況下，房室結快、慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷禹樞虻母淖儯藭r心房逆?zhèn)骷拥捻樞蚋淖內Q于起搏周長和HH間期的變化。2心室心室RSRS2刺激刺激右圖為竇律，左圖第一個希氏束旁刺激同時奪獲心室和希氏束，SH10ms，希氏束近端SA80ms，冠狀竇近端SA95ms；第二個刺激