多源性房性心動(dòng)過速詳解

1、多源性房性心動(dòng)過速,大頭醫(yī)生,編輯整理,臨床表現(xiàn),1.成年人 大多發(fā)生在65歲以上的老年人，癥狀主要來自原發(fā)病。而MAT主要表現(xiàn)為心率增快，多在100次/min以上，可達(dá)150次/分，也有低于100次/min。MAT的發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至數(shù)月，有報(bào)告持續(xù)9年者，但常持續(xù)至2周內(nèi)停止，或變?yōu)楦]性心律或變?yōu)樾姆款潉?dòng)、心房撲動(dòng)，可經(jīng)常反復(fù)。有64%的患者先有房性期前收縮發(fā)生，然后變?yōu)镸AT。也可從竇性心律突變?yōu)镸AT。約55%

2、的MAT可轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng)或心房撲動(dòng)。,臨床表現(xiàn),有時(shí)在同一導(dǎo)聯(lián)上可記錄到房性期前收縮、MAT、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)交替出現(xiàn)。 2.兒童 臨床特點(diǎn)與成人患者不盡相同： (1)發(fā)病年齡?。?月齡大多在7個(gè)月以下。 (2)同時(shí)合并呼吸道感染者多(約占患者的90%)。 (3)在伴隨疾病控制后一般情況好，無心力衰竭發(fā)生。 (4)MAT多為持續(xù)性： 持續(xù)時(shí)間較長。但多數(shù)能在1～4個(gè)月

3、內(nèi)自行消失。 (5)心電圖顯示除MAT外多數(shù)有短暫的心房撲動(dòng)，而心房顫動(dòng)發(fā)生甚少。,臨床表現(xiàn),(6)抗心律失常藥物療效不明顯。 (7)預(yù)后好： 病死率很低。 患兒的癥狀以呼吸道感染癥狀為主，如咳嗽、氣急、鼻煽、煩躁、呻吟、面色蒼白。其他癥狀有嘔吐、驚跳、暈厥等。體檢： 有明顯的心律不齊、心音低鈍、肺部啰音等。,并發(fā)癥,此種心律失常易并發(fā)心房纖顫。,其他輔助檢查,主要依靠心電圖診斷：

4、 1.成人多源性房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn) (1)在同一導(dǎo)聯(lián)上有3種或3種以上不同形態(tài)的P′波，P′波清楚可見。沒有一種P′波被認(rèn)為是主要的，即無主導(dǎo)起搏點(diǎn)(圖1)。 (2)P′-P′間期有等電位線，P′-P′間期、R-R間期完全不等。 (3)P′-R間期不等、多變。 (4)心房率為100～250次/min，一般在160次/min以上，偶有低于100次/min者。較通常的房性心動(dòng)過速慢。其發(fā)作也大多非突然開始、突

5、然終止。,其他輔助檢查,極少數(shù)也可呈突然發(fā)作、突然終止(圖2)。 (5)常伴有較明顯的房室傳導(dǎo)阻滯,故心室率亦較慢(圖3)。 (6)心房激動(dòng)P′波均可下傳到心室,但也偶有P’波不能下傳到心室者。 (7)QRS波形態(tài)多在正常范圍內(nèi)，偶也可有束支傳導(dǎo)阻滯的波形。 由于不同形態(tài)的P′波,意味著發(fā)自心房的不同部位的激動(dòng)，故名為多源性房性心動(dòng)過速。有學(xué)者認(rèn)為，它常由多源性房性期前收縮發(fā)展而來。 MAT常

6、伴有其他類型的房性心律失常，是心電圖的特點(diǎn)之一。,其他輔助檢查,常伴有單源或多源性房性期前收縮、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，但它們之間沒有明顯的先后順序關(guān)系。 MAT的心電圖上可見到竇房結(jié)受抑制現(xiàn)象。例如可出現(xiàn)竇性停搏、竇房阻滯甚至心搏暫停，其原因可能是過速的異位心房律引起的超速抑制所致(圖4)。 2.小兒多源性房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn) 基本與成年人相同，但小兒的心房率較快，為140～300次/min，平均為210次/min

7、；心室率為110～200次/min，平均為131次/min(圖4)。,診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷。,鑒別診斷,1.心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 多源性房性心動(dòng)過速因其P′-P′間期、R-R間期及P′-R間期常不規(guī)則，易與心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)相混淆，但如能肯定異位P′波的存在。則較易鑒別。 2.室性心動(dòng)過速 當(dāng)伴有差異性傳導(dǎo)的多源性房性心動(dòng)過速，可似室性心動(dòng)過速，如能找出每個(gè)QRS波前的異位P′波，則不難鑒別。

8、 3.游走性竇性心律 起搏點(diǎn)游走在竇房結(jié)內(nèi)，P波形態(tài)可有改變。但P-R間期、R-R間期相等。而多源性房性心動(dòng)過速均為完全不等。,鑒別診斷,4.游走于竇房結(jié)與房室結(jié)之間的游走節(jié)律 特點(diǎn)是從竇房結(jié)所發(fā)出的P波為直立，逐漸變低至房室結(jié)發(fā)出為負(fù)性P波，P-R間期可小于0.12s。P波為主導(dǎo)心律。,治療,治療MAT的關(guān)鍵是對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療以及去除誘因，例如感染、心力衰竭等誘因。一般經(jīng)積極治療，包括消炎、改善通氣功能(肺心病)、糾正缺氧和電解

9、質(zhì)紊亂及心力衰竭等，大多數(shù)患者隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)，多源性房性心動(dòng)過速亦可恢復(fù)為竇性心律。但亦有年老、病重或伴有冠心病者，在去除各種誘因后，多源性房性心動(dòng)過速仍持續(xù)存在。此時(shí)MAT的快速心室率可導(dǎo)致心肌缺血、低血壓甚至心力衰竭。洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因等，對(duì)MAT均無明顯療效。,治療,但有人認(rèn)為洋地黃有一定療效，尤其適用于伴有心力衰竭者。對(duì)洋地黃中毒引起者，必須立即停用洋地黃。 美托洛爾(Metoprolol，倍他

10、樂克，美多心安)和維拉帕米(異搏定)能抑制房內(nèi)異位興奮灶、減慢房室傳導(dǎo)，使MAT的心室率減慢，并可使其轉(zhuǎn)為竇性心律。美托洛爾系β1受體阻滯藥，12.5～50mg/次，2～3次/d，口服。其對(duì)肺、支氣管影響不大，但患支氣管哮喘者仍應(yīng)禁用。急性心力衰竭者禁用。 維拉帕米口服、靜脈注射均有效，口服40mg，2～3次/d，或用5mg稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。,治療,幾乎可使所有患者的心率減慢，約43%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)為竇

11、性心律。有降低血壓、加重心力衰竭等不良反應(yīng)。 硫酸鎂及鉀鹽治療也有一定療效。 此外，氨茶堿應(yīng)避免使用，因其可促使腎上腺素及去甲腎上腺上腺上腺素的釋放，導(dǎo)致房性期前收縮及心動(dòng)過速的發(fā)生。,預(yù)后,多源性房性心動(dòng)過速因多見于病重、年老患者，除了原發(fā)病外，常伴有心力衰竭和(或)呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂，藥物治療效果又差，所以病死率可高達(dá)50%～60%。 兒童患者，由于多源性房性心動(dòng)過速多可在1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，

12、故預(yù)后比成人要好，病死率很低。 研究結(jié)果表明，發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診斷多源性房速具有一定的價(jià)值。心律失常并不直接造成死亡，死亡率與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。,預(yù)防,1.積極治療原發(fā)疾病，消除誘發(fā)因素，嚴(yán)禁煙酒。 2.對(duì)多源性房性心動(dòng)過速應(yīng)服藥治療，控制發(fā)作。 3.避免精神緊張、勞逸適度、起居有常、飲食適宜。,英文名稱,multifocal atrial tachycardia,別名,CAT；chaotic atr

13、ial tachycardia；紊亂性房性心動(dòng)過速,類別,心血管內(nèi)科/心律失常/房性心律失常,ICD號(hào),I47,概述,多源性房性心動(dòng)過速(multifocal atrial tachycardia，MAT)又稱紊亂性房性心動(dòng)過速(chaotic atrial tachycardia,CAT)，它是一種少見的獨(dú)特的房性心律失常。成人與小兒均可患此類房性心動(dòng)過速，但兩者在病因等特點(diǎn)方面不盡相同。兩個(gè)以不同心房起搏點(diǎn)的心動(dòng)過速。心電圖表現(xiàn)為：

14、1、有2種以上不同形態(tài)的房性P波和P－P波間期；2、心房率每分鐘100～250次；3、P－P之間有等電位線；4、P－R間期多變，常伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。,概述,此種心動(dòng)過速往往是房顫發(fā)生前的一種表現(xiàn)，多見于器質(zhì)性心臟病。,流行病學(xué),多源性房性心動(dòng)過速占住院病人心電圖的0.05%～0.38%。這種心律失常最多見于老年人，平均年齡60～70歲。在門診病例中，多源性房速的發(fā)生率尚未進(jìn)行過很好的研究，可能與這些病人常伴有急性疾患有關(guān)，而且

15、更可能與門診就診病人中多源性房速十分少見有關(guān)。多源性房速常伴發(fā)的疾病包括： 慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、非肺部感染、充血性心力衰竭、手術(shù)后、糖尿病、冠心病、肺癌和肺栓塞等。其中慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭是伴發(fā)多源性房速最常見疾病。,流行病學(xué),因慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸功能不全住院的患者中多源性房速的發(fā)病率為6%～17%。 在兒童病人中，多源性房速罕見。文獻(xiàn)中偶爾有病例報(bào)告，絕大多數(shù)病人不伴有心肺疾病。部分病

16、人有先天性心臟病，絕大多數(shù)病例的房速可自行終止。但是兒童中多源性房速病人的病死率高達(dá)20%。,病因,1.成年人的病因 此病多見于重病、年老患者，最常見的病因如下： (1)慢性阻塞性肺疾?。?占所有病例的60%～85%。其中以慢性肺源性心臟病最常見。其病理基礎(chǔ)可能是阻塞性肺氣腫，使肺動(dòng)脈壓力過高，繼發(fā)右心室肥厚及右心房擴(kuò)大、缺血、纖維化等。 (2)心力衰竭： MAT患者常伴有心力衰竭，可高達(dá)13%～3

17、2%。心力衰竭的缺氧和血中腎上腺素水平高?？赡艽侔l(fā)MAT。伴充血性心力衰竭的冠心病患者亦易發(fā)生MAT。,病因,(3)洋地黃中毒： 尤其是肺源性心臟病伴洋地黃中毒者，更易發(fā)生MAT，并常伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。 (4)外科手術(shù)： 特別是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的有外科手術(shù)史者，如吸入性肺炎、革蘭陰性桿菌敗血癥等。 (5)少見的 如低血鉀、肺栓塞、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、敗血癥、糖尿病、二尖瓣脫垂等

18、。感染、代謝紊亂或服氨茶堿可加重病情。 2.兒童的病因 (1)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育未成熟： 新生兒出生后，心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)尚有一個(gè)繼續(xù)發(fā)育成熟的過程。,病因,在此過程中，解剖組織學(xué)和病理生理學(xué)的改變?nèi)菀讓?dǎo)致嬰兒心律失常和猝死。正常心臟的胎兒，在子宮內(nèi)即可發(fā)生MAT。 (2)病毒性心肌炎： 新生兒期感染柯薩奇病毒后可能產(chǎn)生輕微和可逆的心臟病變，結(jié)果導(dǎo)致某些嬰兒心律失常。 (3)兒童多源性房性心動(dòng)過

19、速的基礎(chǔ)心臟病可為各種先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕病等： 有報(bào)告在用洋地黃后出現(xiàn)MAT，但均無洋地黃中毒反應(yīng)，停服洋地黃后，MAT依然存在，故與洋地黃無關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，由于心房內(nèi)有多個(gè)起搏點(diǎn)交替釋放沖動(dòng)所致，或房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血，心房肌不應(yīng)期長短不一，激動(dòng)在房內(nèi)結(jié)間束內(nèi)折返并互相干擾融合而導(dǎo)致MAT。近年來發(fā)現(xiàn)在MAT發(fā)作時(shí)．常有血漿兒茶酚兒茶酚胺增高，促使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2 積貯，形成Ca2 負(fù)荷過度，導(dǎo)致觸發(fā)