室性心動過速診斷處理可達(dá)龍

1、室性心動過速診斷處理,彭道泉中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診. 血壓80/40. 其診斷和下一步如何處理 ?,,寬QRS心動過速,定義：心動過速發(fā)作時的QRS> 0.12 秒 分類： SVT伴束支阻滯 SVT伴房室旁道傳導(dǎo) VT,,,診斷評估,全面評估：重視病史癥狀體征+ECG病史：嚴(yán)重心臟疾病提示室速：心梗后發(fā)生多為室速；病史超過3年室上速并差傳可能大， 但特

2、發(fā)性室速數(shù)十年體征：S1強(qiáng)弱不一 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，首先考慮室速心電圖,心律失常處理的原則,要考慮的問題： ——是哪一種心律失常？ ——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律

3、失常本身,室速分類,根據(jù)臨床癥狀來分類 血液動力學(xué)穩(wěn)定 血液動力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動過速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來分類,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 ——不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 ——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性

4、早搏或短陣室性心動過 速。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速診斷步驟,第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài) ——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ——室性心動過速 ——室上性心動過速伴差傳 ——

5、旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則 ——規(guī)則：室速，室上速伴差傳 ——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速,在急診情況下的診斷步驟 ——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 ——12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) ——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可,血

6、流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速處理步驟,QRS整齊的心動過速 ——若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷 ——室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速處理步驟,QRS不規(guī)則的心動過速 ——房顫伴差傳：按一般房顫處理 ——房顫伴預(yù)激：注意避免可加速旁路傳導(dǎo)的藥物，必要時電復(fù)律 ——多形室速：電復(fù)律,持續(xù)性單形性室性心動過

7、速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,建議：I 類寬QRS 心動過速如果診斷不清，應(yīng)按照VT 處理（證據(jù)級別：C） ——病史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ——血流動力學(xué)狀態(tài)并不能區(qū)別機(jī)制 持續(xù)單形性VT 伴有血流動力學(xué)異常時，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：C） ——不能預(yù)防復(fù)發(fā),持續(xù)性單形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防

8、指南,建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（證據(jù)級別：B） 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C） 對于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級別：C）,持續(xù)性單形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南

9、,建議：IIb 類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級別：C） III 類對于不明原因的寬QRS 波心動過速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級別：C）,中止反復(fù)單形性VT,①發(fā)生于CHD和特發(fā)性 ②指由連發(fā)室早形成的短陣NSVT ③靜注胺碘酮、BBs、普酰胺 Ⅱa、C,持續(xù)性

10、單形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,藥物治療： ——注意低血壓和促心律失常作用 ——胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) ——胺碘酮在靜脈后可以口服 ——胺碘酮在院外除顫無效的VF好于利多卡因 ——胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT并不理想 ——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓

11、——與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效,胺碘酮的劑量與用法,血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150 mg ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 ——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg ——最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量

12、靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天,無休止的室性心動過速,VT風(fēng)暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象無臨床試驗資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療,無休止的室性心動過速,建議：I 類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用

13、普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級別：Ｃ） IIa 類反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級別：Ｂ） IIb 類室性心動過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord m

14、odulation ）（證據(jù)級別：Ｃ）,多形性室速,一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等 應(yīng)鑒別有無QT延長 ——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速 ——不伴有QT延長者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療上以糾正誘因為主，抗心律失常藥物為輔，可用β－阻滯劑，胺碘酮，利多卡

15、因等,多形性室速-急性缺血,,,,中止多形性VT,①持續(xù)性多形性VT、血流動力學(xué)受損，DC復(fù)律 Ⅰ、 B ②疑有缺血引起或不能排除的，靜注BBs Ⅰ、 B ③基線QT正常，與先天或后天長QT無關(guān)，反復(fù)發(fā)作者靜注 胺碘酮 Ⅰ、 C ④不能排除

16、心肌缺血，急診造影、冠脈重建 Ⅰ、 C ⑤急診心肌缺血或AMI中發(fā)生，利多卡因為 Ⅱb、C,尖端扭轉(zhuǎn)室速（Torsades de Pointes）,多形性室速伴QT延長QTC>500 ms 或 QT > 600 ms.多由長間隙后發(fā)作 多為醫(yī)源性可為先天性的,,,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征獲得性QT延長： ——電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂 ——

17、心動過緩：高度房室阻滯，竇緩 ——藥物：某些抗心律失常藥，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，三環(huán)抗抑郁藥，抗組織胺藥等 ——液體蛋白飲食，減肥,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂心動過緩者可用臨時起搏器，等待時可用提高心率的藥物：異丙胺碘酮等III類藥物禁忌先天性可考慮用β－阻滯劑（有起搏器）或利多卡因,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的

18、預(yù)防指南,積極的血運(yùn)重建以及β阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時之內(nèi)）的發(fā)生率降低應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS 的VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動過緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用AMI 時使用β阻滯劑可預(yù)防VF 的發(fā)生，對于適合的病例，應(yīng)鼓勵使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正最近的一項隨機(jī)臨床研究，AMI 后LVEF≤40% 并有HF 表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑e

19、plerenone，可將SCD 的風(fēng)險降低37%,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,無脈的室性心動過速/心室顫動： ——標(biāo)準(zhǔn)的ACLS 方案開始實施 ——VF 復(fù)蘇成功后，可使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加用β阻滯劑。室性自主心律和非持續(xù)性室性心動過速： ——ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30 秒）是將出現(xiàn)VF 的可靠標(biāo)志

20、 ——加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無需預(yù)防性使用抗心律失常藥。 ——持續(xù)的、伴或不伴血液動力學(xué)障礙的VT，應(yīng)積極處理,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速 ： ——單形性的、EF 值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因 ——單形性的、EF 值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 靜推

21、，推注時間大于10 分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg 靜推） ——多形性的，同時基線QT 正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S后或同時給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾 ——多形性VT 同時EF 值低，推薦給予胺碘酮150mg， 推注時間大于10 分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg 靜推,電除顫加大劑量胺碘酮搶救急性心肌梗死電風(fēng)暴1例,男，48歲，省雷防站職員。因持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼

22、痛1小時，突發(fā)暈厥1分鐘 患者意識喪失，呼吸音和心音均未聞及，血壓測不到，心電監(jiān)護(hù)示室顫。,搶救經(jīng)過：14日： 9點10-9:40,胸外心臟按壓、上氧、人工呼吸、靜脈推注腎上腺素（1mg，3mg），電擊除顫（第一次200焦耳，第二次300焦耳均無效，第三次為360焦耳于9:45出現(xiàn)逸博心律）后，予阿托品1mg靜推、利多卡因100mg靜滴、多巴胺200mg﹢阿拉明100mg靜滴,搶救經(jīng)過：14日 9:50至11:50,先后10次發(fā)生室顫

23、，其中三次分別給予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘內(nèi)推完），每次給予360焦耳非同步電擊除顫后均能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，同時加用異丙腎上腺素1mg、阿拉明120mg靜脈滴注，將利多卡因改為胺碘酮2mg/min靜滴,搶救經(jīng)過： 12:20,再發(fā)室顫，給予360J電除顫3次后無效，遂立即予腎上腺素5mg靜推，胺碘酮300mg加入5%葡萄糖溶液20ml中快速靜推（2分鐘內(nèi)推完），并第17次給予電除顫，此次患者成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，繼續(xù)給予胺碘酮1mg/

24、min靜滴維持,恢 復(fù),2月15日15:00恢復(fù)神志，胺碘酮靜脈用藥改為口服，每日600mg，同時加用抗凝、抗血小板、抗炎等對癥支持治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作室顫。2月16日0:20拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)，2月23日停用升壓藥。復(fù)查心肌酶學(xué)基本恢復(fù)正常。能逐漸下床活動，于3月6日出,,,體 會,室顫： 持續(xù)發(fā)生，不能放棄搶救胺碘酮增加電復(fù)律的機(jī)會，足量： 2400mg/4h, 與交感興奮，缺血反復(fù)、再灌注等有關(guān) b阻

25、滯劑可能更有幫助大量腎上腺素：13mg/4hr，可能有致心律失常作用,無器質(zhì)性心臟病的室速,發(fā)作時的治療： ——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速（心動過速圖形為LBBB+電軸正?；蛴移┛蛇x用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 ——對左室特發(fā)性室速（心動過速圖形為RBBB＋LAH），首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 ——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù),