房室結折返性心動過速的診斷和消融技巧

1、房室結折返性心動過速的診斷和消融技巧,河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科 關懷敏,房室交界區(qū)的解剖,KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣環(huán)隔瓣、 CS竇口右側(cè)后延伸:在三尖瓣環(huán)與CS之間,發(fā)育較左側(cè)后延伸 長,遞減特征,為AVNRT功能和解剖的基礎 左側(cè)后延伸: 開始于Tadaro腱,沿房間隔下行,終止于 CS近端上方二尖瓣環(huán)附近,在部分患者參與AVNRT 的折返快徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在Ta

2、daro腱心房側(cè)His后下區(qū) 域,慢徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在房室結下KOCH三角 及三尖瓣環(huán)與CS之間,房室交界區(qū)的解剖,,,折返的必備條件,相關的兩條傳導徑路傳導速度差異存在一定的匹配關系,,AVNRT心內(nèi)電生理檢查,S1S1: ①AH遞減傳導 ②AH跳躍 ③AH長短交替S1S2: ① AH跳躍 ②只見慢徑前傳AH＞20

3、0ms,遞減,可誘發(fā)AVNRT ③只見快徑前傳AH＜ 200ms,遞減,不誘發(fā)AVNRT ④快慢徑同時傳導,心房刺激,AVNRT心內(nèi)電生理檢查,S1S1: ①只見快徑逆?zhèn)?HA＜150ms,無遞減傳導, 直至 2:1VA阻滯 ②只見慢徑逆?zhèn)?罕見,HA總＞150ms,呈遞減傳導,

4、 可誘發(fā)AVNRT ③快徑轉(zhuǎn)慢徑逆?zhèn)?VA跳躍延長≥50ms ④無VA逆?zhèn)?少見,可靜點異丙腎 S1S2: ① VA遞減傳導 ②逆向型雙徑路: VA跳躍延長≥50ms傳導順序改變 ③ VA阻滯,心室刺激,心臟電生理檢查,存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘

5、發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男?IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV,分型,慢快型AVNRT快慢型AVNRT 慢慢型AVNRT左側(cè)慢快型AVNRT,電生理診斷,慢快型 占90%, CS之A與V排列幾乎成一直線,偶見AV或VA呈2:1傳導,伴束支或者室內(nèi)傳導阻滯時,AA和HH不變, His A波領先,AH/HA ≥3, HBE示V前有H,VA≤70ms或為負值, HV

6、=35-55ms, AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳躍現(xiàn)象,快慢型 占10%, CS A波領領先,AHHA,AH≥200-220ms,平均260ms, CS之A與V排列幾乎成一直線,電生理診斷,術前準備、術中監(jiān)護和術后處理,（一）術前準備病史，體檢，血液化驗（肝腎功能、出、凝血），心臟結構，控制血壓，心絞痛，心衰。分析心電生理資料：心電圖（竇性心律和發(fā)作心動過速時）藥物治療：術前停用所有抗心律失常藥至少5個半

7、衰期。術前談話：說明手術過程，成功率、并發(fā)癥和復發(fā)率等。,（二）術中監(jiān)護： 保持靜脈通道，自動血壓和/或血氧飽和度監(jiān) 測、除顫器、X線影像變化。（三）術后處理： 穿刺靜脈臥床6h，穿刺動脈臥床12h，并用沙袋壓迫6h，注意觀察血壓、心律和ECG變化和心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。,,典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之間間隔慢傳導旁道參與的順向型AVRT與AVNRT及AT之間,AVNRT的

8、鑒別診斷,AVNRT的鑒別診斷,與房室折返性心動過速(AVRT)的鑒別 VA<50 ms排除AVRT His束旁起博技術：最短1:1 起博周長+QRS增寬時 逆?zhèn)餍姆考訒r間延長且無激動順序改變 AVNRT

9、 逆?zhèn)餍姆考訒r間和順序無改變 AVRT His不應期內(nèi)引入心室期前刺 未激動His前，心房激動提前

10、 AVRT 臨近最早心房激動處刺激心室 如刺激提前心室激動≥30ms而 AVNRT

11、 不改變心房激動時間和順序,,,,,,VA<65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預測值均為95%比較SVT時HA 與心室刺激時HA的差值 ΔHA<10ms AVNRT比較RVA刺激時與近間隔刺激時VA的差值 （僅限與后間隔旁道） ΔHA<10ms

12、 AVRT ΔHA＞10ms AVNRT,AVNRT的鑒別診斷,,,,與房性心動過速(AT)的鑒別 心動過速時室性期前刺激提前His激動60-80ms以上而不改變心房激動 時間

13、 AT 心動過速時引入比心動過速周長短10-60ms的心室刺激， 如1:1室房逆?zhèn)髑倚膭舆^速不被刺激終止，心室刺激能拖帶心動過 速且室房激動同心動過速時 排除AT

14、 在終止心室刺激后 A-V-A 排除AT A-A-V AT 靜脈推AT

15、P 心動過速時應用單個早發(fā)室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改變心房激動時間而不改變激動順序或終止心動過速 AVNRT 早發(fā)心室刺激對心房激動時間無影響 AT,AVNRT的鑒別診斷,,,,,,,,房室交界區(qū)消融,房室結改良術：

16、 慢徑消融：下位法與后位法，小A大V， A:V< 0.5-1，常用 快徑消融：上位法：大A小V， A:V≥1，P—R延長≤50%，不常 用,射頻功率及放電方法,建議溫控消融 預設溫度55-600C 30-45W非溫控

17、消融按貼靠程度選擇15-30W放電方法： 時間遞增法 能量遞增法 固定能量連續(xù)放電法消融中應出現(xiàn)交界區(qū)心律,RAO30º KOCH三角充分展開LAO45º為必要補充,投照體位,消融方法,影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點向上電解剖法：靶點圖的標準為A/V<0.5~1，盡可能發(fā)現(xiàn)與慢徑消融成功消融相關的 “特征性”電位,Jvackma

18、n描述的Asp：尖銳，高頻Haissaguerre描述的慢電位：低頻低幅形態(tài)介于以上兩種形態(tài)之間的低幅 多挫折的心房電圖,,,（1）房室結前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā) AVNRT(可不用異丙腎) （2）1:1慢徑前傳功能消失而跳躍現(xiàn)象未消失，不伴或僅伴心房回波，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）消融后新出現(xiàn)持續(xù)性的（非一過性）一度或一度以上的傳導阻滯,消融終點,成

19、功標準,（1）房室結前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā) AVNRT(可不用異丙腎) （2）房室結前傳跳躍現(xiàn)象存未消失，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）無一度以上的傳導阻滯,三度房室傳導阻滯的預防,交界性心率頻率過快(≥150次/分),提示消融部位臨近快徑或希氏束VA阻滯PR或AH延長消融電極向上移位,阻抗升高,復發(fā)率,慢快型 + 0.6%慢慢型 ++ 7.7%快慢型 +++

20、 +多少代表復發(fā)率高低,AVNRT消融成功率98.8%復發(fā)率2.3%并發(fā)癥發(fā)生率0.8%,特殊情況下AVNRT的消融,合并一度房室傳導阻滯（AVB）,研究表明，竇率下存在一度AVB慢徑消融是安全的快徑消融失敗后產(chǎn)生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢徑有較高的三度AVB發(fā)生率,快徑逆?zhèn)鞑涣紩rAVNRT的消融,部分患者存在靜息狀態(tài)下快徑逆?zhèn)鞑涣?僅靜滴異丙腎時才恢復快

21、徑逆?zhèn)鞑⒄T發(fā)AVNRT。此類患者消融時出現(xiàn)交界性心率伴室房傳導障礙推薦心房起博(400-500ms)保持1:1快徑傳導(AH≤200ms)時放電出現(xiàn)快速交界性心率伴VA 阻滯或心房起博AH間期延長時暫停放電,兒童AVNRT的消融,特點：易出現(xiàn)AVB房室結體積小，在His附近操縱導管即可導致暫時一度、二度、或者完全性AVB密切觀察大頭導管位置及心內(nèi)體表電圖變化選用較小消融功率7歲以內(nèi)小兒嚴格選擇適應癥,心動過速不能誘發(fā)時的處理

22、,靜點異丙腎縮短S1S1進行S1S2刺激或者使用兩個期前刺激（S1S2S3）縮短心房功能不應期CS刺激異搏定，心得安，地高辛等暴露雙徑路傳導特征,典型心動過速病史+典型AVNRT體表心電圖+靜點異丙腎不能誘發(fā)：改良慢徑消融終點為1：1慢徑前傳消失和/或跳躍現(xiàn)象消失典型心動過速病史，如無1：1慢徑前傳和/或跳躍現(xiàn)象，不建議消融,心動過速不能誘發(fā)時的處理,快慢型AVNRT的消融,快慢型AVNRT應用慢徑作為心動過速的逆?zhèn)髦?，最早逆?zhèn)?/p>