急性胸痛的急診處理

1、急性胸痛的診斷與處理,,1,要高度重視急性胸痛,急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥,三級醫(yī)院約 20％—30％,約占急診內(nèi)科病人 5％—20％,2,3,要高度重視急性胸痛,急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后；急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。,4,如何避免漏診,時(shí)刻保持對這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特

2、征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；,急性胸痛的原因,急性胸痛的原因,5,胸痛的來源,胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；,急性胸痛的原因,6,疼痛的部位并非疾病所在,有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺,各種病變和理化因素，如炎

3、癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等,刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺,,,急性胸痛的原因,7,急性胸痛的分類,心血管系統(tǒng)疾?。?急性胸痛的原因,8,,肺 臟 疾 病：,自發(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌,急性胸痛的分類,急性胸痛的原因,9,,急性胸痛的分類,胸 膜 疾 ?。?胸膜炎肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變,急性胸痛的原因,10,,急性胸痛的分類,胸 壁 疾 病：,肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變,急性胸痛的

4、原因,11,,急性胸痛的分類,消化系統(tǒng)疾?。?胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣,急性胸痛的原因,12,,胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。,急性胸痛的分類,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,13,,急性胸痛的分類,精神原因：,焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。,急性胸痛的原因,14,診斷思維的程序,診斷思維的程序,15,胸痛詢問的清單,疼痛的

5、部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；,診斷思維的程序,16,發(fā) 病 年 齡,青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝?、心肌炎；青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ?、肺炎、自發(fā)性 氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動脈 夾層、胸膜間皮瘤等。,診斷思維的程序,17,心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

6、 心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、縱 隔疾病等；,疼痛發(fā)生部位,診斷思維的程序,18,一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、 膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層 動脈瘤。,疼痛發(fā)生部位,診斷思維的程序,19,

7、持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛,疼 痛 性 質(zhì),,,,,診斷思維的程序,20,發(fā) 病 緩 急,診斷思維的程序,21,疼痛的時(shí)限,瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；,診斷思維的程序,22,發(fā)病誘因及緩解因素,勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)：

8、 ----多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)： ----多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,診斷思維的程序,23,發(fā)病誘因及緩解因素,吞咽誘發(fā)： ----多見于食管及縱隔疾病；運(yùn)動后減輕： ----多見于心臟神經(jīng)癥；,診斷思維的程序,24,發(fā)病誘因及緩解因素,休息和含服硝酸甘油減輕： ----見于心絞痛；轉(zhuǎn)動身體疼痛加劇： ----見于脊神經(jīng)后根疾病所致。,診斷思維的程序,25,伴 隨

9、 癥 狀,胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克： ----見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血： ----見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱： ----見于肺炎、胸膜炎、心包炎；,診斷思維的程序,26,伴 隨 癥 狀,胸痛伴呼吸困難： ----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、 大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難： ----見于食道疾病；胸痛伴嘆氣、

10、焦慮或抑郁： ----功能性胸痛。,診斷思維的程序,27,體格檢查要點(diǎn),診斷思維的程序,28,必要的輔助檢查,診斷思維的程序,29,,心 電 圖,心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等,診斷思維的程序,30,,X線檢查（常規(guī)、CT、MR）,肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動脈夾層；心影大小及心臟搏動；等,診斷思維的程序,31,二維超聲及血管多普勒,膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；

11、肺栓塞；大動脈夾層；等,診斷思維的程序,32,,化 驗(yàn) 檢 查,血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer；其他：血?dú)夥治觥㈦娊?質(zhì)、血糖、肝腎功能等；,診斷思維的程序,33,,胸痛急診處理原則,快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾??；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h 以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離 院后猝死。,診斷思維的程序,34,急性胸痛輔助檢查的順序,診斷思維的程序,35,心電圖的重要性,診斷思維的

12、程序,36,幾種,胸 痛,致命的,幾種致命的胸痛,37,不穩(wěn)定心絞痛,癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨 感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或 更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；,幾種致命的胸痛,38,不穩(wěn)定心絞痛,處理：----供氧—開通靜脈通道—監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心 律、癥狀變化；----“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；,

13、幾種致命的胸痛,39,急性心肌梗死,癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無 名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓 榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；,幾種致命的胸痛,40,急性心肌梗死,病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性 的演變；處理：冠脈

14、再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎(chǔ)治療。,幾種致命的胸痛,41,主動脈夾層,癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部， 常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極 點(diǎn)，可有暈厥；病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或 Marfan綜合癥；,幾種致命的胸痛,42,主動脈夾層,體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征 象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏

15、 動，新發(fā)雜音；輔助檢查： ----UCG，CT，MRI，主動脈造影可顯示真假兩腔；,幾種致命的胸痛,43,主動脈夾層,處理：---① 降壓：ACEI、CCB；---② 抑制心肌收縮：?受體阻滯劑、 恬爾心、維拉帕米； ③ 止痛鎮(zhèn)靜；,幾種致命的胸痛,44,張力性氣胸,癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸 加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；,幾種

16、致命的胸痛,45,張力性氣胸,輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。,幾種致命的胸痛,46,肺 栓 塞,癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈 厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；,幾種致命的胸痛,47,肺 栓 塞,輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端對肺門，約26％的病人