胸痛的急診判斷和處理

1、胸痛的急診判斷和處理胸痛的急診判斷和處理王佩燕王佩燕首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院T_b目的要求1.掌握引起胸痛的常見疾病2.掌握胸痛的診斷和處理3.掌握胸痛緣于CAD可能性評(píng)估4.熟悉胸痛的病理生理基礎(chǔ)5.了解胸痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容介紹1.胸痛的概述2.胸痛的病因及發(fā)病機(jī)制3.引起胸痛的常見疾病4.胸痛的診斷和處理5.胸痛緣于CAD可能性評(píng)估T_e一、概述一、概述B_e胸痛，是急診科常見的一種病人主訴，同時(shí)也是嚴(yán)重疾病

2、的警鐘。美國每年接收500萬以胸痛為主述的病人，在中國的急診科，幾乎每天都可以見到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層等疾病所導(dǎo)致?！疚业墓P記】二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制B_e（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)1.引起胸痛的解剖結(jié)構(gòu)引起胸痛的解剖結(jié)構(gòu)，包括胸壁各層、縱隔、心臟和近心大血管、肺、器官以及支氣管。2.胸痛傳入路徑胸痛主要有以下三種傳入路徑。（1）內(nèi)臟病變：可以經(jīng)過迷走神經(jīng)，傳達(dá)到延髓孤束核，延髓孤束核到丘腦束，然后傳到大

3、腦。（2）胸壁壁層病變：通過脊神經(jīng)到脊髓，經(jīng)過丘腦皮質(zhì)束進(jìn)入大腦。（3）心臟痛覺：伴隨交感神經(jīng)傳入，進(jìn)入胸1～胸5脊神經(jīng)，進(jìn)入脊髓，通過脊髓再到達(dá)丘腦，通過丘腦皮質(zhì)束進(jìn)入大腦。（二）病理生理基礎(chǔ)1.內(nèi)臟痛和軀體痛的區(qū)別內(nèi)臟痛傳入彌散，難以定位，痛覺模糊；而軀體痛傳入單一，定位準(zhǔn)確，痛覺尖銳。2.牽扯痛牽扯痛是內(nèi)臟的病變所引起相鄰甚至是遠(yuǎn)隔的體表痛覺，或痛覺的過敏。比如，心臟和一些體表的相鄰部位，都要經(jīng)過頸8到胸5的脊神經(jīng)，然后到脊髓的固

4、有核，經(jīng)過脊髓丘腦束，進(jìn)入丘腦，經(jīng)過丘腦皮質(zhì)束進(jìn)入大腦，產(chǎn)生痛覺，所以它們有共同的神經(jīng)通路，由于有共同的神經(jīng)通路，所以無論是內(nèi)臟的，還是體表的，都可以引起幾乎是同一部位的疼痛感覺或者是痛覺過敏，也許表面并沒有任何病情，卻由于內(nèi)臟的疾病，引起同一部位的疼心肌缺血性胸痛無特異性，如新出現(xiàn)雜音，S3、S4、下肺啰音或心包摩擦音有價(jià)值。一般無觸壓痛，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)先排除胸壁變不能據(jù)以排除心肌缺血。4.心電圖心電圖是胸痛的常規(guī)篩查手段。如果心電圖有典型

5、的缺血改變有價(jià)值，但是有個(gè)別例外。在做心電圖時(shí)，建議做18個(gè)導(dǎo)聯(lián)，加正后壁和右室導(dǎo)聯(lián)。如果有典型的癥狀，而心電圖不典型，一定要重視癥狀，不要忽略癥狀而單純地依靠心電圖來否定病人有缺血性心臟病的可能。5.心肌標(biāo)記物通過心肌標(biāo)記物對(duì)診斷也有幫助。6.另類表現(xiàn)多數(shù)AMI者表現(xiàn)為呼吸困難，肩、臂、下頜不適，惡心，輕度頭痛，全身乏力，精神異常，大汗。但有13AMI發(fā)作時(shí)可無癥狀。女性患者情況比較特殊，不典型癥狀多見。【我的筆記】（三）其他胸痛1.

6、氣胸氣胸多數(shù)有過力史，同時(shí)它的疼痛是胸膜性胸痛，表現(xiàn)為呼吸困難，叩診時(shí)呈鼓音，呼吸降低或語顫減弱，通過胸片可以明確診斷。2.肺栓塞常有長期臥床、下肢或盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎，或服用避孕藥等病史。急性肺栓塞往往起病急，可有胸膜性胸痛、呼吸困難、咳血，心率、呼吸頻率都增快，出現(xiàn)紫紺，甚至出現(xiàn)暈厥、休克。可以通過CDPA、CT的肺動(dòng)脈造影明確診斷。其次，胸片、掃描、Ddimer檢查、心電圖有助于診斷。3.肺炎往往有被雨淋或受寒的病史，臨床表現(xiàn)為

7、胸膜性胸痛、咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、血痰、鐵銹痰。另外病人往往有發(fā)熱、寒顫，局部叩診有濁音，呼吸困難。通過胸片和白細(xì)胞的檢查，可以確定肺炎。4.食管穿孔往往有酗酒、劇烈嘔吐，或其他突發(fā)事件等病史。表現(xiàn)為劇烈持續(xù)的胸部疼痛，或者劇烈的胸部、背部的疼痛。早期體征可不明顯，如果頸胸部皮下氣腫、胸部叩濁音，初步考慮是食管穿孔。胸片、可溶性造影劑食管造影、CT，可以明確診斷。5.主動(dòng)脈夾層病人往往有高血壓病病史。疼痛性質(zhì)是突然發(fā)生，而且疼痛十分劇烈

8、，呈撕裂樣疼痛?？梢韵蛳蚋共俊⑾虮巢糠派?。有時(shí)病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可以昏迷。其特殊體征是高血壓休克、病人休克面容蒼白、紫紺，雙側(cè)脈搏、血壓不等，新出現(xiàn)的主動(dòng)脈關(guān)閉前的雜音。一般通過食管內(nèi)超聲、胸片或CT可以明確診斷。6.肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，主要見于女性。7.胸主動(dòng)脈瘤主要是由于胸椎受到侵蝕，引起疼痛，呈灼痛，主要在夜間發(fā)作。8.二尖瓣脫垂女性多見，在心尖可問及收縮中晚期遞增性雜音喀喇音。9.胸壁疼痛綜合征主要是由于肌肉或骨骼