臨床急診常見(jiàn)癥狀的診斷和處理

1、· 發(fā)熱（Fever）· 喀血（hemoptysis）· 呼吸困難（dyspnea）· 急性頭痛（Acute headache）· 急性腹痛（Acute abdomen paia）· 急性胸痛（Acnte chest pain）·,1.1 以物理診斷學(xué)的邏輯思維通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)、問(wèn)、聞作出初診的判斷（Imp） what —（是）什么？ Yes

2、 — 是（什么） no — 不是（什么）,1.七大癥狀的診斷思維程序：,why — 為什么…… now — 是怎么樣的…… when — 是什么時(shí)候出現(xiàn)的…… where — 在什么部位發(fā)生的……,1.2 以病理、生理學(xué)的邏輯思維通過(guò)觀察病情和生命指癥變化（T、P、R、BP、C─體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)）作出病情的判斷：（degree）—— 輕—— 中—— 重

3、—— 危,,1.3 以流行病學(xué)的邏輯思維通過(guò)該癥狀發(fā)生的時(shí)間、李節(jié)、地區(qū)、相關(guān)人群、相關(guān)年齡、相關(guān)家族史、相關(guān)既往史、相關(guān)誘因等作出與該癥狀相關(guān)的常見(jiàn)的相關(guān)疾病的判斷（relative）。,1.4 以上述3項(xiàng)判斷結(jié)果選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室、影像等方面的檢查以便最終以病理、生理學(xué)、組織學(xué)、解剖學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、微生物學(xué)、病毒學(xué)、理化因子學(xué)上異清楚與該癥狀發(fā)生的相關(guān)性以作出確切診斷。,2.1發(fā)熱——Ferer· 發(fā)熱是諸多疾病的常見(jiàn)癥狀，

4、也是急診患者的常見(jiàn)主訴。,2.七大癥狀的鑒別與急救處理的若干原則：,· 發(fā)熱是內(nèi)源性致熱原刺激了丘腦下體溫調(diào)節(jié)中樞將產(chǎn)熱與散熱都調(diào)至較高水平的結(jié)果；內(nèi)源性致熱源是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞受到細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、內(nèi)固醇、抗原抗體復(fù)合物、炎性激活刺激后產(chǎn)生的一種小分子量的蛋白質(zhì)。,▲急性滲出性炎癥病變以充血和大量的細(xì)胞滲出為主，內(nèi)熱原釋放量大、吸收快、產(chǎn)熱快、熱度高；▲慢性增生性炎癥：產(chǎn)生和釋放的致熱原少，吸收和反應(yīng)較慢，熱度也較低

5、；,· 發(fā)熱的類(lèi)型取決于病變的性質(zhì)：,▲慢性炎癥當(dāng)周?chē)M織增生形成包束時(shí)，即使病灶內(nèi) 大量白細(xì)胞滲出和致熱原聚積，因吸收緩慢可表現(xiàn)為低熱或無(wú)熱?！仔圆≡畋罎U(kuò)散，致熱原大量進(jìn)入血液循環(huán)，可引起急劇發(fā)熱、反復(fù)寒戰(zhàn)，呈弛張型消耗熱。,2.1.1不同體位的正常熱值及異常熱值的起點(diǎn)值：,· 低熱：37.3 — 38℃· 中熱：38.1 — 39℃· 高熱：39.1 — 40℃· 超高

6、熱：41℃,2.1.2發(fā)熱的分度：,· 稽留熱：體溫持續(xù)維持39 — 40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過(guò)1℃見(jiàn)于流感、支原體肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布病、斑疹傷寒、惡性痢疾，這些是傳染病中常見(jiàn)的熱型。,2.1.3發(fā)熱的熱型分型及相關(guān)疾病：,· 間歇熱：（又稱(chēng)消耗熱）體溫驟升后持續(xù)數(shù)小時(shí)，但又迅速恢復(fù)正常，一日間體溫波動(dòng)可達(dá)3—4℃以上。無(wú)熱期可持續(xù)一天至數(shù)天，高熱期和無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于敗血癥、急性腎盂

7、炎、播散性結(jié)核、嚴(yán)重化膿性感染、痢疾。,· 波狀熱：（濃浪熱）體溫逐漸上升，如此反復(fù)形成一波浪形曲線(xiàn)，見(jiàn)于布病、惡性淋巴瘤、脂膜瘤、周期熱等。,· 回歸熱：體溫急劇上升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次；見(jiàn)于回歸熱、淋巴瘤。,· 不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線(xiàn)無(wú)一定規(guī)律見(jiàn)于風(fēng)濕熱、流感、支氣管肺炎、肺結(jié)核、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性痢疾。

8、,· 雙峰熱：高熱曲線(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)有2次小波動(dòng)，形成雙峰，見(jiàn)于黑熱病、惡性病、大腸桿菌敗血癥、膿緣桿菌敗血癥。,· 急性短期發(fā)熱：幾乎全部由感染引起伴有定位癥狀和感染血象，診斷治療均不困難。,2.1.4發(fā)熱的臨床分型：,· 長(zhǎng)期不明原因的中、高熱：患者以持續(xù)發(fā)熱為主訴，體溫達(dá)38℃以上2周或更長(zhǎng)，在住院一周內(nèi)病史、體檢相關(guān)常規(guī)檢查后均病因不明者，長(zhǎng)期中高熱的診斷思維程序是——感染、惡性腫痛、結(jié)締組織病，他們

9、所占的百分比依次是60—70%；20%；10%。,· 感染—全身性：粟粒結(jié)核、傷寒副傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病。 局限性：阿米巴與細(xì)菌肝膿腫、膽道感染、泌尿生殖道感染、腹腔內(nèi)膿腫：肝下、膈下、結(jié)腸旁、闌尾周?chē)?、盆腔膿腫等。,▲ 惡性腫瘤：原發(fā)肝癌、淋巴痛、惡性組織細(xì)胞病、白血病?！?#160;結(jié)締組織—血管性疾病：成人少年型類(lèi)的濕性關(guān)節(jié)炎，變應(yīng)性敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性復(fù)動(dòng)脈炎、皮肌炎、硬皮

10、病。,· 長(zhǎng)期低熱：丸口腔溫度在37.4℃以上至38℃左右持續(xù)在一月以上者；分為器質(zhì)性和功能性低熱。 ▲ 器質(zhì)性低熱—結(jié)核病、肝臟疾病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染、鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周膿腫。,結(jié)締組織病—風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡。內(nèi)分泌疾病—甲亢、嗜鉻性細(xì)胞瘤。惡性腫瘤—早期淋巴痛、實(shí)質(zhì)性癌腫轉(zhuǎn)移。,▲ 功能性低熱：生理性低熱：月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱。神經(jīng)性低熱：夏季低熱、原

11、發(fā)性口溫增高。,· 超高熱：發(fā)熱超過(guò)41℃以上，它是由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，多見(jiàn)于以下原因：中暑或日射??；腦部疾?。ㄍ鈧⒛X出血、腦炎、腦腫瘤）輸血、輸液污染引起嚴(yán)重?zé)嵩磻?yīng)與敗血癥，麻醉藥引起的惡性高熱，瀕死前超高熱。,· 反復(fù)發(fā)熱：所有引起感染的病因都可引起反復(fù)發(fā)熱。 傳染病—痢疾、回歸熱、黑熱病、布病、傷寒。,細(xì)菌性感染—間歇性膽管熱、泌尿道感染、支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染。腫痛—淋巴痛。丙種球蛋白缺乏

12、癥。,一聞、二問(wèn)、三查、四觀、五追。,2.1.5發(fā)熱的臨床診斷思維程序：,· 聞：爛蘋(píng)果味（酮癥）肝臭味（肝昏迷）酒精味（酒精中毒）尿臊味（尿毒癥）其它特殊味……。,· 問(wèn)： ▲ 流行病史：發(fā)病季節(jié)（冬春—傷寒、回歸熱、白喉、流行性腦脊髓膜炎）、地區(qū)（南方—血吸蟲(chóng)病、死蟲(chóng)病，北方—包蟲(chóng)病，熱帶雨林區(qū)─痢疾）接觸史（與傳染病人接觸史，如與已知的傷寒患者接觸，與高致性禽流感雞、鴨接觸等），預(yù)防接觸史（百、白、麻、破、

13、脊、乙）。,▲ 起病的緩急史：起病急驟體溫驟升（大葉性肺炎、敗血癥、流感、痢疾、急性腎盂炎、輸血及藥物反應(yīng)）； 起病緩慢體溫漸升（傷寒、結(jié)核、布病）。,▲ 起病的伴隨情況：發(fā)熱呼叫不醒、意識(shí)障礙、昏迷（先發(fā)熱后昏迷：常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：流腦、化腦、結(jié)腦、隱腦、病毒腦，嚴(yán)重感染性疾病引起的中毒性腦病：如斑疹傷寒、敗血癥、中毒菌痢、腦型疾病、中暑等先昏迷后發(fā)熱：可見(jiàn)于腦外傷、腦血管意外、巴比妥類(lèi)中毒等） 。,發(fā)熱時(shí)寒戰(zhàn)（大葉

14、性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、痢疾、溶血、輸血、藥物熱）；頭痛（流腦、結(jié)腦）胸痛（大葉性胸膜炎）腹痛（膽囊炎、胰腺炎）腰痛（腎盂腎炎）關(guān)節(jié)痛（風(fēng)濕熱、猩紅熱、敗血癥、布病、結(jié)締組織病、痛風(fēng)）。,· 查：體格檢查： 望：面容表情（淡漠─傷寒）；呼吸急促（大葉肺炎）瘡診（大葉肺炎、流感）；皮疹（猩紅熱、麻疹、水痘）皮膚粘膜出血（出血熱、敗血癥、血液?。缓畱?zhàn)（見(jiàn)上述問(wèn)診）。,觸：極狀腹、反跳痛

15、（傷寒腸穿孔時(shí)）肝脾腫大（病毒性肝炎、肝及膽道感染、結(jié)締組織病、白血病、急性血吸蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥）；淋巴結(jié)腫大（風(fēng)診、淋巴結(jié)核、白血病、淋病結(jié)轉(zhuǎn)移痛、淋巴痛）。,叩：肺部叩濁音（大葉肺炎、灰肝變期、結(jié)核性胸膜炎、胸水）。 聽(tīng)：雙肺底濕羅音（大葉性肺炎、肺部感染） 心臟聽(tīng)及雜音（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱） 腦膜刺激癥陽(yáng)性（乙腦、流腦） 維持束癥陽(yáng)性─巴氏癥陽(yáng)性（腦出血）,▲ 實(shí)驗(yàn)室檢查：

16、按需要選擇血、尿、糞、痰、骨髓、分泌物、腦脊液、常規(guī)和特殊檢查及培養(yǎng)。 ▲ 影像學(xué)檢查： 按需要選擇B超、CT、MIR、X線(xiàn)、E、C、G。,· 觀：       ▲ 觀察熱穩(wěn)、熱型變化。 ▲ 觀察T、P、BP、瞳孔及二變化。如：肝脾大小變化、皮疹消退變化、出血好轉(zhuǎn)與否……· 追：對(duì)出院后需繼續(xù)門(mén)診治療或家庭治療患者進(jìn)行追蹤

17、觀察進(jìn)行治療指導(dǎo)。,急診處理的一般原則：,2.1.6發(fā)熱的急診處理：,· 緊急降溫處理的指征： ▲ T＞40℃無(wú)論有無(wú)嚴(yán)重的伴隨癥均需即刻降溫（分解代謝增加會(huì)導(dǎo)致脫水、心衰、急性腦綜合癥隨時(shí)可發(fā)生）。 ▲ 高熱（39℃以上）伴驚厥、譫妄。 ▲ 高熱（39℃以上）伴休克、心功能不全。 ▲ 高熱中暑者。,· 暫時(shí)需要保暖的指征。 高熱前畏寒、寒戰(zhàn)者均需保暖。· 輕中度發(fā)熱患者不宜過(guò)早使用藥物降

18、溫，應(yīng)宜輸液或飲水作為降溫措施（糖鹽水為好）。,· 降溫的選擇是先用物理降溫、無(wú)效才加用藥物降溫。· 冬眠療法的適應(yīng)癥是：過(guò)高熱或高熱伴驚厥、譫妄者（冬眠Ⅰ號(hào)、Ⅱ號(hào)）。,· 糖皮質(zhì)激素（地采氫考等）在未查明發(fā)熱病因時(shí)，不主張使用，雖然它有著有效的退熱作用，但它同時(shí)可以抑制炎癥反應(yīng)使用感染擴(kuò)散。· 高熱患者在未異清楚是否感染所致，或者說(shuō)在獲得有感染的證據(jù)時(shí)，不得使用抗生素。,· 在未做

19、實(shí)驗(yàn)檢查而由癥狀、體征、病史可以初步判定為發(fā)熱系感染所致者應(yīng)在實(shí)驗(yàn)檢查和各種標(biāo)本采集后才能給予相應(yīng)的抗菌藥物，如腹閉合傷，但影像學(xué)檢查已證實(shí)，胃、腸破裂，可用抗感染藥物。,· 降溫藥在體溫下降過(guò)程中伴有發(fā)汗，應(yīng)注意給患者飲水或輸液，謹(jǐn)防脫水。· 口服解熱藥均有刺激胃粘膜作用，反復(fù)試用可致消化道出血，用量不宜過(guò)大，用時(shí)要多飲水。· 阿司匹林可引起過(guò)敏和血小板功能，對(duì)發(fā)熱的過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘和準(zhǔn)備

20、進(jìn)行手術(shù)的病人不宜使用。,· 高熱驚厥、譫妄患者，選用的鎮(zhèn)靜劑以安定和笨巴比妥為宜。,呼吸困難 Dyspnea,· 呼吸困難是諸多疾病的共同癥狀，是呼吸功能不全的特征性表現(xiàn)，患者通常以呼吸費(fèi)力或氣短為主訴，嚴(yán)重的呼吸困難可造成呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常，表現(xiàn)為紫紺，端座呼吸、鼻翼煽動(dòng)輔助呼吸肌劇烈運(yùn)動(dòng)參與呼吸的三凹現(xiàn)象。,· 呼吸困難時(shí)，異常的呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，是在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的呼吸調(diào)節(jié)

21、中樞，及其支配該中樞的大腦皮層以及調(diào)節(jié)呼吸的各種神經(jīng)反射（肺內(nèi)感受器反射—肺牽張反射、化學(xué)感受器反射、咳嗽反射）的共同協(xié)調(diào)作用下，為適應(yīng)病理生理變化而作出的一種代償性調(diào)節(jié)。,正常人平衡狀態(tài)呼吸頻率、節(jié)律、深度參數(shù)：,病理狀態(tài)下呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化特征： · 頻率： ▲ 快＞24次/分；見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢、心肺疾患。 ▲ 慢＜10次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、中毒、鎮(zhèn)靜麻醉藥用量過(guò)多。,· 深度

22、： ▲ 呼吸深而慢，見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病引起的代謝性酸中毒時(shí)。 ▲ 呼吸淺而 慢，見(jiàn)于昏迷、腦膜炎、休克病人。呼吸時(shí)深時(shí)淺，呈波浪式交替，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭。,· 節(jié)律：潮式呼吸、畢奧氏呼吸、雙吸氣、嘆息樣呼吸。 這些呈周期性變化的呼吸節(jié)律改變，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭，常見(jiàn)十二種異常呼吸的特征及其相關(guān)疾患：,1. 呼吸深而慢：（酸中毒性大呼吸—Kussmau1.Sbreathing） 見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮酸

23、中毒時(shí)代謝性酸中毒癥時(shí)。,2. 呼吸淺而快：見(jiàn)于肺、胸膜疾病 及腹脹、呼吸肌麻痹和癔病。 3. 潮式呼吸也叫陳氏呼吸：呼吸由淺而慢逐漸地變?yōu)樯疃?，然后再由深而逐漸地變?yōu)闇\而慢，最后呼吸暫停約3—30秒，如此周而復(fù)始。見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓癥、腦循環(huán)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，造成的中樞性呼吸衰竭；也見(jiàn)于巴比妥、嗎啡、中毒和臨終病人。,4.畢奧氏呼吸又稱(chēng)間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸一般時(shí)間后，突然呼吸停止，然后又突然呼吸，如此反復(fù)交替

24、，但呼吸的深度與速度基本規(guī)則一致，部分畢奧氏呼吸可表現(xiàn)為深淺與節(jié)律呈不規(guī)則表現(xiàn)，該呼吸見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞障礙病人，它是一種呼吸危象，預(yù)示呼吸中樞衰竭、呼吸即將完全停止。,5. 波浪式呼吸：呼吸出現(xiàn)時(shí)深時(shí)淺，呈波浪式交替現(xiàn)象，但節(jié)律規(guī)則，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭。 6. 點(diǎn)頭狀呼吸：也叫胸骨乳突性呼吸，呼吸時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)見(jiàn)于呼吸中樞衰竭、昏迷臨終病人。,7. 嘆息樣呼吸：在急促呼吸中間發(fā)出一聲嘆息聲，如此反復(fù)，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭、昏迷病

25、人。 8. 下頜呼吸：呼吸極微弱僅能看到下頜活動(dòng)，并有口角牽動(dòng)下唇運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭、臨終頻死病人。,9. 雙吸氣樣呼吸：表現(xiàn)為每一次吸氣時(shí)連續(xù)抽吸2次，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭者。 10. 鼾聲呼吸：呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的呼聲，見(jiàn)于昏迷、臨終病人，出現(xiàn)氣管支氣管內(nèi)分泌物蓄積時(shí)。,11. 蟬鳴性呼吸：吸氣時(shí)發(fā)出蟬鳴樣音響，同時(shí)伴有肋間與上腹壁下陷現(xiàn)象，這種呼吸也稱(chēng)做吸氣性呼吸困難，見(jiàn)于喉頭水腫痙攣、白喉、咽后壁膿腫、喉腫瘤、喉氣

26、管異物時(shí)。,12. 喘息性呼吸：呼氣時(shí)間此吸氣長(zhǎng)，吸氣急而短促，出現(xiàn)這種呼吸時(shí)稱(chēng)為呼氣性呼吸困難，見(jiàn)于下呼吸道狹窄阻塞，支氣管哮喘、哮喘性氣管炎、心性哮喘、喉頭下阻塞。,呼吸困難的病因、表現(xiàn)形成、臨床特征及意義：· 病因： ▲ 肺原性： 急性上呼吸道機(jī)械性阻塞：喉咽部水腫、咽白喉、喉白喉、氣管及上氣道異物等。,支氣管疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫、急性呼吸窘迫綜合癥、肺羊水栓塞、硅沉著病、肺

27、結(jié)核、SARS等。 其它：氣胸、胸腔積液、縱隔疾病、呼吸肌狀胸廓疾病等。,▲ 其它原因： 中毒性：毒血癥、一氧化碳中毒、氰化物中毒、藥物中毒（阿片及巴比妥婁等）。 神經(jīng)及精神性：急性腦血管病、腦炎、癔病高通氣綜合征等。,代謝性：酸中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖等。血源性：重癥貧血、嚴(yán)重失血、休克及低血量狀態(tài)等。,· 表現(xiàn)形式： ▲ 吸氣性： 表現(xiàn)特征：吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”即胸骨上窩

28、、鎖骨上窩以及肋間隙和膈肋角吸氣時(shí)出現(xiàn)明顯凹陷，同時(shí)可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。,臨床意義：上氣道（大氣道）狹窄或梗阻的特征，多見(jiàn)于上呼吸道異物阻塞、喉部、咽部以及氣管交叉以上的疾患。,▲ 呼氣性： 表現(xiàn)特征：呼吸時(shí)明顯受限，表現(xiàn)為呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音和干羅音。,臨床意義：為肺泡彈性降低及小氣道（直徑小于2mm）阻塞的特征，見(jiàn)于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘性阻塞性肺氣腫等。,▲   混合性： 表現(xiàn)特征

29、：呼氣和吸氣時(shí)均顯困難，表現(xiàn)為呼吸淺快，常伴有呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。,臨床意義：為肺部廣泛病變導(dǎo)致氣體交換面積減少，氣體交換障礙及胸廓運(yùn)動(dòng)受限的特征。見(jiàn)于廣泛肺實(shí)質(zhì)病如栗粒型肺結(jié)核、嚴(yán)重肺感染、肺纖維化、嚴(yán)重肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液等。,▲ 勞力性呼吸困難： 表現(xiàn)特征：端坐性呼吸困難或夜間陳發(fā)性呼吸困難，與活動(dòng)和勞累有關(guān)，重癥者有紫紺、哮喘。 臨床意義：為心功能不全的表現(xiàn)，見(jiàn)于高心、冠心所致急性左心衰竭、肺水

30、腫、新源性哮喘癥。,一聞、二問(wèn)、三查、四觀、五追：,呼吸困難的臨床診斷思維程序：,· 聞：呼吸困難患者呼吸有爛蘋(píng)果味見(jiàn)于尿酮癥酸中毒；有大蒜味道見(jiàn)于有機(jī)磷中毒沒(méi)有尿臊味見(jiàn)于尿毒癥患者。· 問(wèn)：▲ 發(fā)病急緩，以往有無(wú)類(lèi)似的發(fā)作，與季節(jié)的關(guān)系，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作的誘發(fā)因素。,▲ 是否有咽痛、咳嗽、喀血、發(fā)熱、心悸。 ▲ 有無(wú)支氣管哮喘、心臟病、糖尿病史、過(guò)敏史、吸煙史。 ▲ 以往治療緩解的方法。 ▲ 呼叫不醒

31、、意識(shí)障礙。見(jiàn)于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病、酮癥酸中毒、急性中毒。 ▲ 問(wèn)及時(shí)訴說(shuō)：胸痛，見(jiàn)于大葉性肺炎、心梗、氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞。,· 查： ▲ 體格檢查：,· 觀：觀察呼吸頻率─ ＞24次/分，見(jiàn)于呼吸系疾病，心血管疾病、貧血、發(fā)熱＜10次/分見(jiàn)于鎮(zhèn)靜催眠藥、CO中毒、嗎啡、海洛因中毒。,觀察呼吸深度─ 出現(xiàn)深而慢的Knssmaul呼吸，見(jiàn)于糖尿病及尿毒癥酸中毒，出現(xiàn)淺而慢見(jiàn)于肺水腫，呼吸肌麻痹鎮(zhèn)

32、靜劑過(guò)量出現(xiàn)淺而快的呼吸，見(jiàn)于癔病發(fā)作，這種淺而快呼吸因過(guò)度通氣可致呼吸性堿中毒而出現(xiàn)手足抽搐；也見(jiàn)于大出血、休克、血液病、重度貧血。,觀察呼吸節(jié)律─節(jié)律不規(guī)則出現(xiàn)潮式呼吸示呼吸中樞興奮性降低病情嚴(yán)重，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦部血循環(huán)障礙，如顱內(nèi)壓增高癥、中樞性呼吸衰竭、巴比妥、嗎啡中毒患者及臨終病人；出現(xiàn)比奧氏呼吸見(jiàn)于各種顱內(nèi)病變（外傷、腦膜炎等）及中樞性呼吸衰竭，是呼吸停止前的危象，,觀察呼吸困難的類(lèi)型： 患者吸氣時(shí)出

33、現(xiàn)三凹征，提示有吸氣性呼吸困難，見(jiàn)于呼吸道異物的阻塞、喉部、咽部及氣分叉以上的疾患。 患者呼氣延長(zhǎng)明顯費(fèi)力提示有呼氣性呼吸困難見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺水腫。,患者吸氣、呼氣均費(fèi)力，提示有混合性呼吸困難見(jiàn)于廣泛費(fèi)實(shí)質(zhì)病變?nèi)纾豪趿＝Y(jié)核、嚴(yán)重肺感染肺纖維、嚴(yán)重肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液。 患者端坐呼吸提示有勞力性呼吸困，難見(jiàn)于心功能不全的呼吸困難與活動(dòng)勞累有關(guān)，如高心、冠心，出現(xiàn)的急性左心衰竭導(dǎo)致的心源性

34、哮喘癥。,觀察呼吸困難體查的相關(guān)情況：患者呼吸困難發(fā)燒咳出鐵銹色痰——大葉性肺炎?；颊吆粑щy咳大量粉紅泡沫痰——急性左心衰肺水腫?；颊吆粑щy咳果醬色痰見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病、肺阿米巴病。,患者呼吸進(jìn)行性加快伴頑固性紫紺見(jiàn)于ARDS。患者呼吸困難伴上腔靜脈綜合癥——見(jiàn)于縱隔腫瘤。,觸：呼吸困難者在心尖部觸及舒張期震顫，見(jiàn)于二尖瓣狹窄；在腋中線(xiàn)觸及胸膜摩擦感，見(jiàn)于胸膜患者；在胸部觸及語(yǔ)顫增強(qiáng)，見(jiàn)于肺炎、肺梗塞、重癥肺結(jié)核、壓迫性肺不張；在

35、胸部觸及語(yǔ)顫音減弱或消失，見(jiàn)于胸膜增厚胸腔積液積氣、支氣管哮喘及肺氣腫、支氣管完全梗阻引起的肺不張。,叩：呼吸困難雙肺叩診呈過(guò)清音，見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫；叩診是濁音，見(jiàn)于氣胸或肺空洞。,聽(tīng)：呼吸困難，聽(tīng)診時(shí)肺泡呼吸音減弱，見(jiàn)于肺炎，、肺實(shí)變、胸腔積液、氣胸若對(duì)側(cè)肺組織正常時(shí)可聽(tīng)到代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)，也可見(jiàn)于單側(cè)或雙側(cè)呼吸肌麻痹，支氣管部分或完全阻塞；聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)管狀呼吸音（支氣管呼吸音），見(jiàn)于肺實(shí)變（肺炎、腫瘤）外壓性肺不張、肺栓

36、塞；,聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)哮喘音見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎；聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)濕羅音（水泡音）見(jiàn)于支氣管炎、肺炎、肺瘀血、肺水腫、支氣管擴(kuò)張。,實(shí)驗(yàn)室檢查： ▲ 血、尿常規(guī)、血糖、尿素氮、雞肌酐、電介質(zhì)。 ▲ 血、痰培養(yǎng)加藥敏、痰涂片或離心后涂片病檢。,▲ 血?dú)夥治觯?PH血液酸堿度值測(cè)定：正常7.33—7.45，平均值7.40 代償性酸中毒或堿中毒時(shí)PH值均在7.35—7.45之間，失代償性酸中毒時(shí)PH＜7.35，失代償性堿中毒

37、時(shí)PH＞7.45。,PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)測(cè)定：正常值80—100mmHg；＜60mmHg考慮呼衰。PaCO2(動(dòng)脈血二氧化碳分質(zhì))測(cè)定：正常值35—45mmHgPaCO2＞50mmHg示呼衰PaCO2＝60mmHg出現(xiàn)呼吸中樞興奮PaCO2＝80mmHg出現(xiàn)嗜睡、瞻妄昏迷。,BE（剩余堿，它不受呼吸因素影響它的變化，反映的是血中的堿量較正常人增多或減少的程度）正常值= －3－＋3mmoL/LBE＜－3示代謝性酸中毒

38、BE＞＋3示代謝性堿中毒,SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度—單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù))正常值：97%＜75%提示呼吸衰竭貧血、失血時(shí)血紅蛋白減少，雖然SaO2正常，但血氧含量仍低。,特殊檢查： 胸部X線(xiàn)：CT檢查；頭部CT或MRI；心電圖或超聲心動(dòng)圖；纖維支氣管炎。 · 觀： ▲ 觀察呼吸頻率、節(jié)奏、深度變化。 ▲ 觀察呼吸困難的類(lèi)型。,▲ 觀察T、P、BP、瞳孔、二便、痰液的變化?！?觀察治療前后相關(guān)體征、癥

39、狀變化?！^察PaO2、PaCO2、BE、PH、PAWP變化。,· 追：對(duì)出院后需繼續(xù)門(mén)診治療或家庭治療患者進(jìn)行追蹤觀察作治療指導(dǎo)。 心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別： 心臟病史、體征， 心源性：有、肺源性：無(wú)；,X線(xiàn)、B超心臟異常表現(xiàn)： 心源性：有、肺源性：無(wú)； 呼吸困難發(fā)作的緩急情況，,心源性：急驟、肺源性：多數(shù)發(fā)作緩慢（除哮喘、自發(fā)氣胸、肺水腫、肺栓塞ARDS外） 阻塞性通氣障礙

40、及PaCO2變化： 心源性：無(wú)、PaCO2正常；肺源性：有、PaCO2↑,PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）變化：心源性＞18mmHg，肺源性＜18mmHgPAWP：＜18mmHg無(wú)肺充血，18—20mmHg輕度肺充血，21—25mmHg中度肺充血，26—30mmHg重度肺充血，＞30mmHg肺水腫。,呼吸困難的急救處理原則： 病因各異、分別處理； 準(zhǔn)確對(duì)癥、保、控、糾正；,保持呼吸道通暢： 除痰、

41、插管（氣管插管、解除痙攣—用激素、氨茶鹼、舒喘靈等）控制感染： 呼吸困難有實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查提示的感染證據(jù)時(shí)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥物選擇敏感的抗生素，足量、聯(lián)合使用；,呼吸困難僅依癥狀、體征和病史初判為有感染存在時(shí)，應(yīng)在留取血、排泄物和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本后，才能按經(jīng)驗(yàn)治療給予一線(xiàn)的光譜抗生素。 糾正缺氧、二氧化碳潴留： 給氧方式—鼻導(dǎo)管面罩。,慢性阻塞性肺病宜低流量給氧1—2升/分； 其它原

42、因引起的呼吸困難吸氧濃度2—5升/分；,用輔助呼吸（氣管插管、用呼吸機(jī)）和呼吸興奮劑時(shí)吸氧濃度可稍高；改善缺氧及二氧化碳潴留是在保持呼吸道暢通，改善通氣和給予吸氧或藥物治療（呼吸興奮劑）等綜合措施處理下才能達(dá)到的一個(gè)目標(biāo)，對(duì)此必須清楚。,糾正水電介質(zhì)及酸堿平衡：依據(jù)病人出入量、血電介質(zhì)檢查、血?dú)夥治觯≒H、PaO2、PaCO2、BE）作出判斷： 出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯血癥時(shí)將產(chǎn)生代謝性堿中毒，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯離子，

43、出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)增加通氣量，,加速CO2排出是唯一有效的良策出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)慎重用堿劑（根據(jù)PH和BE測(cè)定嚴(yán)格計(jì)算按標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化量用堿劑，反對(duì)那種盲目估計(jì)無(wú)科學(xué)根據(jù)的濫用）。,,鑒別診斷思路　　1.判斷呼吸困難的類(lèi)型和程度。呼吸困難的類(lèi)型可分析疾病發(fā)生的部位。吸氣性呼吸困難主要由上呼吸道狹窄，氣流不通暢而引起。呼氣性呼吸困難是由于肺組織彈性減弱，肺泡內(nèi)的氣體排出困難。混合性呼吸困難主要是肺換氣功能障礙，見(jiàn)于肺部病變廣泛、腹壓增大

44、壓迫胸腔器官，導(dǎo)致肺臟有效呼吸面積減少;也見(jiàn)于發(fā)熱、中毒等疾病過(guò)程中血流加快，使肺泡氣與肺毛細(xì)血管中血液之間進(jìn)行氣體交換的時(shí)間縮短，導(dǎo)致氣體交換不完全。,,2.注意呼吸頻率、節(jié)律、深度和對(duì)稱(chēng)性的變化。吸氣性呼吸困難時(shí)呼吸頻率減少;呼氣性呼吸困難時(shí)頻率增加或減少，呼吸加深;混合性呼吸困難時(shí)呼吸頻率加快，后期節(jié)律發(fā)生改變;單側(cè)性胸膜炎、胸膜肺炎、胸腔積液、氣胸和肋骨骨折等疾病過(guò)程中呼吸對(duì)稱(chēng)性發(fā)生變化。,,3.不同的疾病除呼吸困難以外，還有相

45、應(yīng)的臨床特征。因此，應(yīng)根據(jù)病史和臨床檢查進(jìn)行全面分析。如肺炎時(shí)肺部聽(tīng)診出現(xiàn)啰音、捻發(fā)音等;心力衰竭時(shí)心音強(qiáng)度、頻率及節(jié)律發(fā)生變化;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病表現(xiàn)意識(shí)障礙;胃腸臌氣時(shí)腹圍明顯增大;貧血性疾病可視黏膜蒼白;中毒性疾病往往有采食毒物的病史等。,,4.必要時(shí)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室(血液檢查和毒物分析)和輔助檢查(如X線(xiàn)檢查)進(jìn)行鑒別診斷。X線(xiàn)檢查對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病具有重要的價(jià)值，一般可確定疾病的部位和性質(zhì)。血液檢查可確定貧血性疾病的程度和類(lèi)型。,

46、83; 咯血是諸多疾病的臨床常見(jiàn)癥狀和急診患者的緊急主訴。 咯血常見(jiàn)的病因依次是呼吸循環(huán)系疾病、外傷、其它系統(tǒng)疾病。,咯血（Hemoptysis）,臨床咯血量的5級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：,咯血的常見(jiàn)病因及其癥狀特征、輔檢特征： · 呼吸系統(tǒng)疾?。?支擴(kuò)：慢性痰咳、咳大量濃痰、反復(fù)咯血、杵狀指、肺部固定濕羅音； 胸片：卷發(fā)影雙軌影、CT、支氣管造影，可明確病變部位及大小。,肺TB：低熱、盜汗、小量咳血、痰中帶血見(jiàn)于浸

47、潤(rùn)性肺結(jié)核、大咯血，見(jiàn)于空洞結(jié)核、痰涂片陽(yáng)性、X胸片，可見(jiàn)TB病灶或空洞。肺癌：多見(jiàn)與有吸煙史的中、老年人咯血痰或小量咯血；胸片肺部有腫塊陰影，痰細(xì)胞學(xué)、纖支鏡檢查可確診。,急性肺炎：發(fā)熱胸痛、咯鐵銹痰見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎；咯少量膿血痰，見(jiàn)于金葡菌肺炎。肺膿腫：發(fā)熱、胸痛、咳大量臭味膿血痰、X胸片出現(xiàn)濃密影中有帶液平空洞。肺阿米巴?。喊l(fā)熱、乏力、咳嗽、胸痛、咯血性談痰或粘液膿血痰；典型者呈棕色帶腥臭味、X線(xiàn)檢查肺內(nèi)片狀陰影或呈空洞，

48、多在右下肺，痰內(nèi)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。,肺出血——腎炎綜合癥：間歇咯血伴腎功能損害，見(jiàn)與男性青年病程多數(shù)月至一年，發(fā)展迅速，多死于尿毒癥，原因未明可能與自身免疫有關(guān)。肺栓塞和肺梗死：突發(fā)胸痛咯血、氣促、多由手術(shù)或下肢靜脈血栓脫落引起，核素掃描出現(xiàn)缺損區(qū)，E、C、G有典型的SⅠ、QⅡ、TⅢ圖形。,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著：常以原因不明的反復(fù)咯血和繼發(fā)性貧血的表現(xiàn)，胸中呈彌漫性斑點(diǎn)影和肺質(zhì)纖維化，痰中含鐵血黃素巨噬細(xì)胞陽(yáng)性，最終要活檢才能確診

49、。,支氣管結(jié)石：刺激性干咳，反復(fù)小量咳血，胸片可有鈣化影，可咳出結(jié)石。特發(fā)性咳血：屬原因不明咯血，多種檢查無(wú)原因可查，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)對(duì)健康無(wú)影響。,循環(huán)系疾?。猴L(fēng)心：狹癥：因肺淤血致毛細(xì)管擴(kuò)張破裂所致，多為小量咯血，大量咯血多因支氣管粘膜下靜脈破裂，有慢性風(fēng)心病史，心尖部有舒張期雜音和震顫。,急性左心衰：起病急驟，突起呼吸困難、胸悶、氣短、咳粉色泡沫痰，有高血壓、冠心病史，利尿、強(qiáng)心治療有效。外傷性疾?。盒夭看虃吖枪钦?，醫(yī)療穿刺操作

50、不當(dāng)。,全身出血傾向性疾病： 肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、白血病、再障、血友病DIC、尿毒癥。,其它： 肝臟出血腎炎綜合癥，子宮內(nèi)膜異位癥、氧中毒。 咯血發(fā)生的主要機(jī)理：,· 血管壁通透性增加： 感染、中毒、血管栓塞、病原體及其代謝產(chǎn)物均可直接損害微血管，由其產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)可使微血管通透性增加造成紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮間隙進(jìn)入肺泡導(dǎo)致咯血。,

51、· 血管壁侵蝕破裂： 感染、腫瘤、結(jié)核、可能肺組織壞死、通解造成支氣管粘膜破潰，累及小血管使其破裂引起咯血。,· 相關(guān)病變形成了血管劇咳時(shí)內(nèi)壓增張使其破裂： 見(jiàn)于結(jié)核性空洞壁血管瘤，也偶有主動(dòng)脈瘤破入呼吸道者。,· 肝血管內(nèi)壓力增高： 二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高心病均可能造成肺血管內(nèi)壓增高，致使血液外滲，小血管破裂引起咯血。,止血凝血機(jī)能障礙： 血小板

52、減少性紫癜、白血病、血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，這些因素將造成凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙及血管收縮不良，導(dǎo)致出血傾向造成咯血。,機(jī)械性損傷： 外傷、醫(yī)療操作的（穿刺、支氣管鏡）不規(guī)或以外均可使胸部及肺組織、血管損傷導(dǎo)致咯血。,咯血的臨床診斷思維程序：,一聞、二問(wèn)、三查、四觀、五追。,· 聞：咯血患者咳大量膿臭味痰，見(jiàn)于肺膿腫，咳大量棕色膿臭味痰可見(jiàn)于阿米巴病。 · 問(wèn)：既往患百日咳、麻疹后長(zhǎng)期反復(fù)咯血、

53、咳膿痰多為支擴(kuò)；有生食海鮮（螃蟹）史咯血者為肺吸蟲(chóng)；咯血伴發(fā)熱胸痛多由,肺部炎引起，細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎；伴發(fā)熱咳大量膿性痰見(jiàn)于肺膿腫，不伴發(fā)熱咳膿痰者見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張；有心房纖顫或血栓性靜脈炎病史突發(fā)咯血、胸痛要考慮肺梗塞可能。,· 體格檢查： 望：咯血、低熱、盜汗為青樁年，見(jiàn)于結(jié)核、咯血年齡較大者考慮肺癌，咯血伴杵狀指多甲魚(yú)慢性肺膿腫、支擴(kuò)；咯血有粘膜、皮下出血要考慮血液??；咯血痰，小量咯血見(jiàn)于肺癌；中量、大量咯血見(jiàn)

54、于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫、風(fēng)心二狹。,觸：咯血心尖部可觸及舒張期震顫者見(jiàn)于風(fēng)心二狹癥。 叩：發(fā)熱咳鐵銹血痰，胸部叩濁見(jiàn)于大葉肺炎灰肝變期；發(fā)熱咳膿臭血痰叩診出現(xiàn)鼓音見(jiàn)于肺膿腫肺空洞。 聽(tīng)：反復(fù)膿血痰、肺部有固定部位濕羅音見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥。,特殊檢查： X線(xiàn)檢查：多數(shù)病變常規(guī)胸片有診斷意義， CT、MRI檢查：對(duì)常見(jiàn)無(wú)X線(xiàn)檢查難以確定的病變可選擇CT或MRI做檢查。,支氣管鏡檢查：可確定出血部位及病因，了解支氣管粘膜及腔

55、內(nèi)情況：靜脈曲張、粘膜潰瘍結(jié)核、新生物、在直視下做肺活組織取樣做病檢。,肺血管造影：肺動(dòng)脈造影或選擇性支氣管動(dòng)脈造影，可明確儲(chǔ)蓄部位。心電圖、超聲心動(dòng)圖：對(duì)心瓣膜病血管畸形引起的咯血有價(jià)值。實(shí)驗(yàn)檢查：出凝血時(shí)間、血、尿及常規(guī)。,病原學(xué)檢查：痰TB桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸蟲(chóng)卵、阿米巴原蟲(chóng)。 觀：觀察咯血量或血痰量（大、中、?。┘把c痰色。 觀察：T、P、BP、R、變化。 觀察：治療，處理前后相關(guān)癥狀、體征的變化。,追：對(duì)

56、出院后需繼續(xù)門(mén)診治療或家庭治療的患者進(jìn)行追蹤觀察，進(jìn)行治療指導(dǎo)和病情總結(jié)。,鑒別診斷：,大咯血與嘔血及微量吐血的鑒別診斷：后鼻孔出血與大咯血的鑒別： 凡無(wú)明確可靠的肺、及支管痰患、血液病史、心血管疾患者出現(xiàn)咯血要考慮、后鼻孔出血疾患，常用咽鏡檢查，只要發(fā)現(xiàn)血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。,· 咯血的急診處理原則及措施： 總則：迅速止血、暢通氣道、預(yù)防阻塞、維持生命。 原則：對(duì)癥處理、消除或控制病因、及并發(fā)癥

57、。,咯血窒息的緊急處理： 即可將患者置于頭低腳高45°俯臥位，以便進(jìn)行體位引流，迅速排出積雪；用較粗的有側(cè)孔的鼻導(dǎo)管插入氣道邊進(jìn)邊吸，盡量深達(dá)隆突，必要時(shí)盡快用硬質(zhì)氣管鏡,進(jìn)行吸引，經(jīng)上述處理后使呼吸道通暢，肺功能維持自主呼吸恢復(fù)者，則搶救有效，若呼吸停止未恢復(fù)者要進(jìn)行人工輔助呼吸，（院內(nèi)、氣管插管或切開(kāi)，院前口咽管接呼吸氣囊）給氧、輸液、輸血。,痰中帶血或小量咯血的處理： 休息、鎮(zhèn)靜、止咳、止血及病因治

58、療。中量或大咯血的處理： 臥休、鎮(zhèn)靜、輸液、輸血、防治感染及病因。,藥物止血： 1. 垂體后葉素（Putuitrin）能收縮肺小動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓而止血，10—20u加入500ml液體中靜滴，或100ml液體中加入10u靜滴20分鐘觀察。 高血壓、冠心病、妊娠者禁用！,2. 氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、EACA、酚磺乙胺、安絡(luò)血、維生素K均可使用。 纖維鏡止血：適用于小咯血患者，通過(guò)纖支鏡注入腎上腺素加冷鹽水，凝血

59、酶元纖維蛋白元。,支氣管肺動(dòng)脈栓塞：適用于大咯血且不宜手術(shù)而保守治療無(wú)效者。外科手術(shù)止血：內(nèi)科綜合治療無(wú)效或有窒息危險(xiǎn)的患者，如咯血量＞600ml/日，＞200ml/次，反復(fù)咯血或有咯血窒息史，晚期肺癌嚴(yán)重肺功能差、非肺炎出血，或無(wú)法明確出血部位者，不宜手術(shù)。,急性疼痛 （Acute pain）,· 突然發(fā)生的嚴(yán)重疼痛稱(chēng)做為急性疼痛，也稱(chēng)做為傷害感受性疼痛（nocice ptive pain），它是急診諸多疾病的常見(jiàn)癥狀

60、和急診患者的首要主訴。· 急性疼痛有則關(guān)系到患者的最佳治療時(shí)機(jī)和生命，而慢性疼痛主要是影響患者的生活質(zhì)量。,· 1974年國(guó)際疼痛研究會(huì)International Association of study for pain）成立： 該會(huì)對(duì)疼痛的定義是：疼痛是與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺(jué)或情緒方面的體驗(yàn)。 1989年中華疼痛研究會(huì)（casp）成立， 19

61、92年改為中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)。,· 疼痛對(duì)我們的警示： ▲ 疼痛是最常見(jiàn)或最多見(jiàn)的主要臨床癥狀； ▲ 疼痛有些原因未明有些原因明確，有些能自行緩解，有些則就醫(yī)或采取措施后才能消除。 ▲ 劇烈難忍的疼痛可發(fā)生休克，或使患者產(chǎn)生自殺輕生行為。,▲ 疼痛是機(jī)體的一種預(yù)警信號(hào)，提示機(jī)體已遭受或即將遭受某種侵害；疼痛也是生物的一種自我保護(hù)性機(jī)制——提示機(jī)體將動(dòng)用各種防御因素，減輕或消除

62、致病因素，如增加心排血量提高血壓、增張通氣；疼痛的持續(xù)存在將嚴(yán)重干擾機(jī)體的生理功能，致使其紊亂進(jìn)入病理狀態(tài)造成嚴(yán)重后果（休克、虛脫、出血等）。,性別年齡、發(fā)生時(shí)間、主觀感覺(jué)、軀體情況、原發(fā)疾病、環(huán)節(jié)措施、既往疾病、遺傳因素、客觀環(huán)境、氣候變化、性格差異、情緒表現(xiàn)、精神狀態(tài)、認(rèn)知行為、感知強(qiáng)度、人格類(lèi)型、文化修養(yǎng)、意志品質(zhì)、宗教信仰、生活經(jīng)歷、社會(huì)屬性、心理負(fù)荷 。,· 影響疼痛的最常見(jiàn)因素：,,缺血、缺氧、感染、牽拉、擴(kuò)張、

63、痙攣,組織損害并釋放內(nèi)源性致疼痛物質(zhì),5—羥色胺、緩激肽、前列腺素、H+、K+、乙酰膽堿、P物質(zhì)、白介素、腫瘤壞死因子,,· 疼痛的發(fā)生機(jī)制：,病因：,,,,做出反應(yīng),皮肌、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟不同組織的傷害性感受器（nociceptor）,致痛物質(zhì)分布到,直接間接激活興奮神經(jīng)末稍感受器或降低痛覺(jué)閾,感知：,,,,疼痛刺激通過(guò),C和Ag兩種感應(yīng)性神經(jīng)元纖維，前者為鈍疼傳導(dǎo)纖維、后者為銳痛傳導(dǎo)纖維。,脊髓背素神經(jīng)元經(jīng)過(guò)元

64、將疼痛信號(hào),血 腦,,,,,傳導(dǎo)：,據(jù)此做出相應(yīng)的各種防御反應(yīng),腦皮質(zhì)高級(jí)中樞確認(rèn)分析、 整合后做出疼痛性質(zhì)部位、程度的判定,大腦皮層痛性傷害信息,▲ 認(rèn)識(shí)整合：,,,· 疼痛的分類(lèi)： ▲ 皮膚痛： 疼痛來(lái)自皮膚，致痛物為機(jī)械、化學(xué)、濕度因素； 疼痛特點(diǎn)是—定位明確、即疼痛部位就是病變部位； 疼痛的性質(zhì)是—先出現(xiàn)尖銳快痛，1—2秒鐘后出現(xiàn)燒灼樣慢痛。,▲ 內(nèi)臟痛：

65、 類(lèi)似內(nèi)臟痛（somatic pain） ——體腔的壁層，疼痛感受器受刺激所引起的疼痛，疼痛部位多為病變所在，如胸膜、腹膜受到炎癥牽拉、摩擦壓力或手術(shù)等因素導(dǎo)致的疼痛，它的特點(diǎn)是相應(yīng)脊髓神經(jīng)階段的皮膚出現(xiàn)痛覺(jué)或痛覺(jué)過(guò)敏。,· 真性?xún)?nèi)臟痛（true visceral pain）: 它是空腔臟器由于擴(kuò)張、痙攣或強(qiáng)烈收縮或由化學(xué)物質(zhì)刺激或因臟器牽拉引起的疼痛，其特點(diǎn)是：鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛，痛覺(jué)位于深部、發(fā)生

66、較慢而持續(xù)、定位常不準(zhǔn)確，故疼痛部位未必就是病變部位。,▲ 深部痛： 指肌肉、肌腱、肋膜與關(guān)節(jié)的疼痛，常由缺血、機(jī)械性、化學(xué)習(xí)慣刺激引起，這類(lèi)疼痛往往定位較模糊，和神經(jīng)節(jié)段分布有關(guān)。,▲ 牽瀕痛： 是指內(nèi)臟器官或深部組織疾病引起的疼痛。 可在體表的某一部位發(fā)生痛覺(jué)或痛覺(jué)過(guò)敏，牽瀕痛的發(fā)生機(jī)制可能是一個(gè)部位的神經(jīng)末梢受到刺激后，沿同一神經(jīng)根發(fā)出的另一神經(jīng)支的異常感覺(jué)，即在一個(gè)部位產(chǎn)生疼痛、的感覺(jué)

67、。,· 疼痛的上述言詞評(píng)分法（VRS）： O級(jí)：無(wú)疼痛。Ⅰ級(jí)：輕微痛：疼痛在集中注意時(shí)才能感知。Ⅱ級(jí)：中度痛：疼痛基本可以忍受，不會(huì)影響日?；顒?dòng)。,Ⅲ級(jí)：重度痛：疼痛勉強(qiáng)可以忍受，影響日常工作。Ⅳ級(jí)：極其重度痛：疼痛無(wú)法忍受，不能做任何表情。,疼痛的伴隨癥對(duì)疼痛危險(xiǎn)程度的判斷： 疼痛伴有神經(jīng)改變、血壓升高、呼吸心率增快、口唇紫紺，是疼痛危險(xiǎn)度增高的提示，應(yīng)結(jié)合原發(fā)病和病的誘因，即可采取緊急救治措施。,&

68、#183; 急性疼痛的危險(xiǎn)分層及對(duì)策： Ⅰ級(jí)：即刻致命性疼痛：患者有發(fā)生心搏驟停及驟死的可能，如急性心梗、大面積肺梗死、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸——即刻實(shí)施有效科學(xué)的救治措施，在維持基本生命的前提下轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科會(huì)診治療（ ）。,Ⅱ級(jí)：延誤致命性疼痛：雖然沒(méi)有即刻致命性危險(xiǎn)，但隨著病情發(fā)展各種生命指征提示異常，如延誤診治必然會(huì)出現(xiàn)致命后果，如各種急腹癥、急性腦血管病——在采取有效對(duì)癥處理、維持生命的前提下，轉(zhuǎn)院、

69、轉(zhuǎn)科或就地治療。,Ⅲ級(jí)：一般性疼痛：對(duì)患者的生命無(wú)威脅，雖有疼痛，但大意生命指征無(wú)影響，即血壓、心率、呼吸、神志等無(wú)明顯異常改變，無(wú)需緊急處理，一般對(duì)癥、觀察、處理，如血管神經(jīng)性頭疼、骨痙攣、坐骨痛等。,一問(wèn)、二嗅、三查、四觀、五追。,,· 急性疼痛的物理診斷要點(diǎn)：,▲ 問(wèn)診：16項(xiàng)的主要內(nèi)容： ⑴部位，⑵范圍，⑶發(fā)生時(shí)間，⑷前驅(qū)癥狀，⑸發(fā)病方式，⑹性質(zhì)，⑺程度，⑻持續(xù)時(shí)間，⑼有無(wú)放射痛，⑽發(fā)作誘因，,⑾加劇原因

70、，⑿緩解方法，⒀演變方式及時(shí)間，⒁伴隨情況，⒂既往病史和類(lèi)似的發(fā)作史，⒃職業(yè)。,▲ 嗅（聞）：有機(jī)磷、酒精、桐油、磷化鋅中毒可引起腹痛并能嗅到相應(yīng)的特殊氣味，臭大蒜味（DDV）、酒味（酒精中毒）……。,▲ 查：體格檢查——生命體征、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、神經(jīng)反射。 望、觸、叩、聽(tīng)，依據(jù)疼痛患者相應(yīng)癥狀、體征要逐一做到不能忽視，如：在上腹痛——觸診莫菲氏陽(yáng)性……。,實(shí)驗(yàn)室檢查：其輔助檢查： 觀：觀察疼痛