急診癥狀的鑒別與急救處理

1、急診癥狀的鑒別與急救處理,,發(fā)熱Fever,定義 正常人在體溫調節(jié)中樞的調控下，機體的產熱和散熱過程經常保持動態(tài)平衡，當機體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時，使產熱過程增加，而散熱不能隨之增加或散熱減少，體溫升高超過正常范圍。病因 一· 過程：1.下丘腦體溫中樞重新設定，調整產熱和散熱以使體溫處于一個較高水平。突然發(fā)熱常伴感染。寒戰(zhàn)是伴隨癥狀。 2.出汗

2、發(fā)生在下丘腦體溫調節(jié)恢復到正常時，目前體溫高于應有體溫，散熱增加，體溫下降。,發(fā)熱Feve,二·原因：1·感染性發(fā)熱:致熱原侵入人體均可引起發(fā)熱 a病毒性感染 流行性感冒·麻疹·水痘· b細菌性感染 急性局灶性感染·敗血癥·急性細菌性腹

3、膜炎 c衣原體·支原體感染 肺炎支原體肺炎 d立克次體·斑疹傷寒 e真菌·螺旋體·原蟲等,發(fā)熱Fever,2·非感染性發(fā)熱： a膠

4、原病·系統(tǒng)性紅斑狼瘡·類風濕性關節(jié)炎 b變態(tài)反應·輸血輸液反應 c惡性腫瘤·淋巴瘤·白血病 d產熱過多·甲亢 e散熱障礙·廣泛斑痕

5、3;先天性汗腺缺乏癥 f大量失血失水,發(fā)熱Fever,診斷要點 1病史a流行病學史 ·季節(jié)、接觸史 b起病緩、急 c熱程 短程發(fā)熱以病毒感染多見、其次細菌感染 長程低熱以結核常見、其次局灶感染如腎盂腎炎、膽囊炎 d熱型: 稽留

6、熱 常見大葉肺炎 馳張熱 以敗血癥、化膿性炎癥多見 不規(guī)則熱 結核病、支氣管肺炎多見 e伴隨癥狀 伴寒戰(zhàn)、伴淋巴結腫大等,發(fā)熱Fever,2、體格檢查 a伴皮疹 常見于麻疹、藥疹 b伴寒戰(zhàn) 常見于大葉肺炎、急性腎盂腎炎、 c

7、伴淋巴結腫大 常見于白血病、轉移癌 d伴肝脾腫大 常見于慢性肝炎急性發(fā)作、敗血癥、血液病 e伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷常見于中樞神經系統(tǒng)感染如腦炎 先昏迷后發(fā)熱常見于腦外傷,腦出血,發(fā)熱Fever,3、實驗室檢查 a能明確診斷者不一定均作有關檢查 b不能明確診發(fā)熱原

8、因者;發(fā)熱為主,缺乏臟器病變征象者;為進一步明確病因者可作相應檢查急診處理:1盡快查明原因, 2輕中度發(fā)熱多飲水,下列情況需緊急處理 a體溫>40度 b伴驚厥 c伴休克或心功能不全 d高溫中暑,發(fā)熱Fever,3降溫措施a物理降溫,

9、 b藥物降溫,降低下丘腦體溫調定點溫度 c其他:休息,補充水分,注意水,電解質平衡, 4病因治療,急診癥狀的鑒別與急救處理,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科 陳俊強,呼吸困難 Dyspnea,定義 指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，呼吸輔助肌活動

10、增強，可有呼吸頻率，節(jié)律異常。病因 1.呼吸系統(tǒng)疾病 a呼吸道疾病.肺炎.慢性阻塞性肺氣腫 .過敏性哮喘 b胸廓活動障礙.胸廓畸形.大量胸腔積液 c膈肌運動受限.大量腹水,呼吸困難 Dyspnea,2.循環(huán)系統(tǒng)疾病.急性左心衰.心包積液 3.中毒性疾病.酸中毒.藥物中毒.毒氣 4.血液系

11、統(tǒng)疾病.白血病. 5神經系統(tǒng)疾病.重癥肌無力.腦出血診斷(病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、鑒別診斷） 1.病史a發(fā)病緩急.持續(xù)時間 b伴隨癥狀.咽痛.心悸 c既往史.支氣管哮喘.過敏.緩解方式 d注意季節(jié)性,呼吸困難 Dyspnea,2臨床表現(xiàn)a呼吸頻率.>24次/分即呼吸頻率加快.貧血.發(fā)熱.<10次即呼吸頻

12、率減慢.安眠藥中毒. b呼吸深度.呼吸加深.糖尿病酮癥酸中毒.呼吸深慢.呼吸變淺.肺氣腫.呼吸肌麻痹. c呼吸節(jié)律.潮式呼吸.呼吸中樞興奮性降低.中樞神經系統(tǒng)疾病致顱內壓增高.糖尿病昏迷,呼吸困難 Dyspnea,d呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難 多見于大氣道阻塞典型時吸氣出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間肌下陷）及吸氣性哮鳴音

13、 ②呼氣性呼吸困難 多見于慢性阻塞性肺疾病，呼氣延長且費力常伴哮鳴音 ③混和性呼吸困難 多見于肺部疾病如重癥肺炎、大片肺不張，常有呼吸頻率加快,呼吸困難 Dyspnea,④勞力性呼吸困難 常見于心功能不全，嚴重時患者常取端坐位。 e伴隨

14、癥狀 ①伴發(fā)熱咳嗽常見支氣管肺部疾病，有大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰 ②伴發(fā)熱胸痛常見肺炎，突發(fā)呼吸困難伴胸痛常見肺梗死 ③伴昏迷多見于腦出血、中毒,呼吸困難 Dyspnea,3實驗室檢查 a血尿便常規(guī)、電解質 b痰培

15、養(yǎng)加藥敏試驗 c血氣分析 ①血液酸堿度 正常值7.35～7.45 ②動脈血氧分壓 正常值80～100mmHg小于60mmHg考慮呼吸衰竭,呼吸困難 Dyspnea,③動脈血二氧化碳分壓 正常值35～45mmHg大于50mmHg考慮呼吸衰竭

16、 ④剩余堿 正常值－3～＋3mmol/L，代酸時負值增大，代堿時正值增大 ⑤動脈血氧飽和度 正常值97％小于75％時考慮呼吸衰竭 d特殊檢查 胸片、心電圖、CT,呼吸困難 Dyspnea,4心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 a既往史

17、 b心源性呼吸困難多有夜間陣發(fā)性發(fā)作和端坐呼吸 c肺源性呼吸困難多有阻塞性通氣障礙治療原則：針對病因治療，同時糾正缺氧和二氧化碳潴留，保持氣道通暢、控制感染、糾正水電解質平衡,呼吸困難 Dyspnea,具體措施 1、保持呼吸道通暢如清除積痰或及時取出異物 2、吸氧 3、解除支氣管痙攣

18、 4、使用呼吸興奮劑 5、氣管切開 6、針對原發(fā)病如感染或急性心衰 7、糾正水、電解質平衡,昏迷Coma,昏迷是最嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識完全喪失，對外界刺激無意識反應，隨意運動消失，生理反射減弱或消失，可出現(xiàn)病理反射。發(fā)病機制：意識有兩個組成部分，意識內容及其“開關”系統(tǒng)。意識內容即大腦皮質功能活

19、動包括思維，與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。意識的“開關”系統(tǒng)包括經典的感覺傳導徑路（特意性上行投射系統(tǒng)）和腦干網狀結構（非特意性上行投射系統(tǒng)），它可激活大腦皮質并使之維持一定水平的興奮性使機體處于覺醒狀態(tài)。,昏迷Coma,病因 1、顱內病變 a感染性疾病如腦炎、腦膿腫 b腦血管病如腦出血、大面積腦梗塞

20、 c占位病變如腫瘤 d外傷如腦震蕩、腦挫裂傷 e癲癇 2、全身病變 a重癥急性感染如敗血癥、中毒性菌痢 b內分泌及代謝障礙疾病如肺性腦病、低血糖

21、 c心血管系統(tǒng)疾病如心律失常引起的阿-斯綜合癥 d水、電解質平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥 e中毒性疾病如安眠藥、一氧化碳、有機磷中毒 f物理因素如觸電,昏迷Coma,臨床

22、表現(xiàn) 1、嗜睡 最輕的意識障礙，患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)能被喚醒，能正確回答問題，刺激去除很快再入睡 2、昏睡 接近于不省人事，患者處于熟睡狀態(tài)不易喚醒，強烈刺激可被喚醒，但很快入睡，醒時答非所問。 3、淺昏迷 不能喚醒，對疼痛刺激有痛苦表情及回避反應，可有較少的無意識動作，不能執(zhí)行指令。 4、深昏迷 對外界一切刺激均無反

23、應，全身肌肉松弛，生理反射消失，生命體征可有改變。,昏迷Coma,診斷 1、病史 a昏迷緩急：急性起病見于外傷腦出血等，慢性起病見于顱內腫瘤，陣發(fā)性昏迷見于肝昏迷，短暫昏迷詢問癲癇病史。 b眩暈為首發(fā)癥狀應考慮椎基底動脈供血不足，以劇烈頭痛惡心為首發(fā)癥狀多由腦血管病，昏迷前有發(fā)熱多考慮顱內外感染。 c外傷、毒氣、高溫

24、 d既往史如糖尿病、肝性腦病等及有無發(fā)作史,昏迷Coma,2、體格檢查 ①一般檢查 a體溫 先發(fā)熱后昏迷見于腦炎，先昏迷后發(fā)熱多見蛛網膜下腔出血。體溫低見于休克、酒精中毒、甲減 b脈搏 增快見于感染性疾病，顱內壓增高時脈緩且強

25、 c呼吸 糖尿病酮癥酸中毒時呼吸深大呼出氣可有爛蘋果味，有機磷中毒呼出氣有大蒜味 d血壓 增高見于腦出血，減低見于休克 e皮膚粘膜 潮紅見于酒精中毒，櫻桃紅見于co中毒，蒼白見于失血休克，濕冷見于低血糖,昏迷Coma,②神經系統(tǒng)檢查 a眼部 瞳孔大小對稱

26、性及對光反射。雙側瞳孔增大多見于藥物食物中毒如顛茄類，雙側瞳孔縮小多見于鎮(zhèn)靜催眠藥中毒，雙側瞳孔針尖樣多見于有機磷類中毒，雙側瞳孔不等大提示腦疝。其他如視神經乳頭 b腦膜刺激征 包括頸項強直、Kernig征和Brudzinski征陽性。深昏迷時常消失。,昏迷Coma,3、實驗室檢查 a腦脊液 血性提示蛛網膜下腔出血，混濁提示化膿性腦膜炎

27、 b血生化 4、特殊檢查 一般CT或磁共振檢查鑒別診斷 1、暈厥 是一過性腦缺血所致的短暫意識喪失。之前常有眼前發(fā)黑，平臥后迅速恢復。 2、休克 急性循環(huán)衰竭收縮壓小于90mmHg 3、癔癥 是一種神經官能癥，常因強烈精神刺激引發(fā)，實際意識并未喪失。,昏迷Coma,治療原則 1、病因治療

28、如co中毒應迅速進行高壓氧治療；外傷時盡快處理；低血糖時立即靜脈注射葡萄糖 2、對癥治療 如有顱內壓增高給予降顱壓藥物，心跳驟停者立即心肺復蘇。,急診癥狀的鑒別與急救處理,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科 陳俊強,咯血Hemoptysis,定義 咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經口腔排出者。標準 咯血量500ml/24h為大量咯血病因 1、呼吸系統(tǒng)疾

29、病 a支氣管擴張 多有慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血史、肺部可有固定濕啰音 b肺結核 浸潤性肺結核可有小量咯血，結核空洞時大咯血，痰菌陽性 c肺癌 多見多年吸煙史的中老年人，痰中帶血或小量咯血 d肺

30、膿腫 都有發(fā)熱胸痛伴有臭味膿血痰,咯血Hemoptysis,2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 a急性左心衰 多有高血壓冠心病史,常有粉紅色泡沫樣痰 b風濕性二尖瓣狹窄 小量咯血因肺瘀血或肺毛細血管破裂，大咯血因支氣管粘膜下靜脈破裂 3、外傷 如胸部刺傷、醫(yī)療操作（胸腔穿刺) 4、伴出血傾向疾病 血小板減少性紫癜、 5、其他比

31、較罕見的疾病 子宮內膜異位癥,咯血Hemoptysis,診斷 1、病史 a年齡 青年咯血伴低熱盜汗?？紤]肺結核，年齡較大尤其男性伴吸煙史者?？紤]肺癌 b既往史 有長期反復咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴張 c咯血量 肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血多為肺結核空洞、風濕性二尖瓣狹窄 2、伴隨癥狀和體征 伴發(fā)

32、熱胸痛常為肺炎，伴發(fā)熱咳嗽、咳膿痰多為肺膿腫 3、特殊檢查 胸片、CT、支氣管鏡檢查、心電圖、超聲心動檢查,咯血Hemoptysis,鑒別診斷 1、鼻咽口腔出血如牙齦口腔粘膜出血一般不伴咳嗽閉口吸吮可吐出血液與唾液混和檢查口腔發(fā)現(xiàn)出血處 2、嘔血 出血多位于食管、胃、十二指腸之前常有惡心及上腹部不適，嘔吐物可混有食物，常伴黑便，既往常有潰瘍病史或肝硬化史等?？┭Ｓ泻聿堪W感

33、引起咳嗽，咳出血痰常混有痰液，血痰可持續(xù)數天，常有肺或心臟病史,咯血Hemoptysis,治療 1、痰中帶血或小量咯血對癥治療為主，積極治療原發(fā)病。 2、中量或大量咯血 a基本治療 臥床休息，酌情補液，必要時輸血，防治感染。 b藥物治療 垂體后葉素可收縮肺小動脈降低肺靜脈壓止血10U/500ml溶液