臨床常見癥狀診斷

1、心 悸,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,概 述,心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病理生理機制,,心臟收縮力增強,,心律失常,,心臟神經(jīng)癥,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,概 述,心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,,,themegallery,第十一章

2、 心悸--鄧躍林,概 述,心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,概 述,心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,概 述,心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,

3、概 述,心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,2、心 律 失 常,早 搏,心動過速,心動過緩,,心 律 失 常,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,心臟早搏,,,,,,,1,心電圖可明確早搏期前收縮是房性、交界性、室性,,,,,,,,,,2,根據(jù)病史、胸片和超聲心動圖可明確是否有器質性心臟病,,,,,,,3,評價心功能,,

4、,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,房 性 早 搏,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,室 性 早 搏,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,交界性早搏,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,心 動 過 速,,非陣發(fā)性交界性心動過速 頻率70～130次/分，逐漸發(fā)生、逐漸停止,,鑒別要點,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,心 動 過 速

5、,,心 房 撲 動心率多在250～350次/分，沖動大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整,,心 房 顫 動 心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波不增寬,,室性心動過速 頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時限通常>0.12秒鐘,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,竇性心動過速,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,房性心動過速,them

6、egallery,第十一章 心悸--鄧躍林,非陣發(fā)性交界性心動過速,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,陣發(fā)性交界性心動過速,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,心 房 撲 動,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,心 房 顫 動,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,室性心動過速,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,心 動 過 緩,,心

7、 動 過 緩,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,竇性心動過緩,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,二度Ⅰ型房室阻滯,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,二度Ⅱ型房室阻滯,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,三度房室阻滯,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,3、心臟神經(jīng)癥,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,治 療

8、原 則,明確病因積極治療原發(fā)病,心律失常根據(jù)其類型作相應處理,無心律失常對癥治療,發(fā) 紺,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,定義,發(fā)紺(cyanosis)也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,發(fā)生機制,血液中血紅蛋白氧合

9、不全，脫氧血紅蛋白增多脫氧血紅蛋白絕對量>50g/L血液中含有異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白失去攜氧能力高鐵血紅蛋白>30g/L 硫化血紅蛋白>5g/L,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),血液中脫氧血紅蛋白增多中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺混合性發(fā)紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨

10、床表現(xiàn),中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)紺心性發(fā)紺,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)紺原因：肺通氣、肺換氣或彌散功能障礙，使氧氣不能進入或進行交換呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低

11、類型心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，>1/3心排出量心力衰竭、發(fā)紺型先天性心臟病,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺特點全身性發(fā)紺：四肢、顏面、舌、口腔黏膜、軀干皮膚發(fā)紺部位皮膚溫暖常伴杵狀指（趾）、紅細胞增多,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類

12、型淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺周圍毛細血管收縮,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過多攝取右心衰竭、縮窄性心包炎,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型缺血性周圍性

13、發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周圍血管痙攣性收縮嚴重休克、雷諾病,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型周圍毛細血管收縮寒冷或接觸低溫水,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺特點肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖發(fā)紺部位皮膚溫度低按摩或加溫后發(fā)紺可消失,themeg

14、allery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺并存常見于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),高鐵血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結合的能力常見于服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進食大量含亞硝

15、酸鹽的變質蔬菜,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),高鐵血紅蛋白血癥特點急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍或大劑量VitC，可使青紫消退,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因與臨床表現(xiàn),硫化血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因有致高鐵血紅蛋白血癥的化學物質存在便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白特點持續(xù)

16、時間長，一旦形成不能恢復,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,發(fā)紺對患者的影響呼吸困難焦慮、恐懼,病因與臨床表現(xiàn),呼 吸 困 難,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,呼吸困難,主觀上,客觀上,感到空氣不足 呼吸費力,,表現(xiàn)呼吸費力,重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變,,呼吸困難,概念,themegallery

17、,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,喉部疾病，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、會厭炎等；氣管疾病，如氣管腫瘤、氣管異物、氣管受壓等,發(fā)生機制,喉、氣管、大支氣管炎癥、水腫、痙攣、腫瘤或異物等,狹窄與阻塞,,（－）肺源性呼吸困難,吸氣性,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙,“三凹征”,,臨床表現(xiàn),明顯凹陷,吸氣時,伴有干咳及高調吸氣性喉

18、鳴,,（－）肺源性呼吸困難,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等,發(fā)生機制,肺泡彈性減弱小支氣管狹窄或阻塞,（－）肺源性呼吸困難,呼氣性,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),呼氣延長、費力,臨床表現(xiàn),呼氣性哮鳴音,,（－）肺源性呼吸困難,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病

19、因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,發(fā)生機制,重癥肺炎、重癥肺結核大面積肺不張大量胸腔積液、氣胸廣泛性肺纖維化等,肺部廣泛性病變,使呼吸面積減少,換氣功能障礙,,,,（－）肺源性呼吸困難,混合性,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),吸氣與呼氣均費力,臨床表現(xiàn),常伴有呼吸音異常（減弱或消失）可有病理性呼吸音,,呼吸頻率增快呼吸變淺,,（－）肺源性呼吸困難,themegallery,第十一章

20、 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 心原性哮喘,發(fā)生機制,肺淤血，肺泡張力增高、肺泡彈性減退,肺毛細血管的氣體交換功能障礙,,臨床表現(xiàn),,,,,,,（二）心源性呼吸困難,左心衰竭,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),發(fā)生機制,① 右心房與上腔靜脈壓力感受器受刺激,反射性地興奮呼吸中樞,,② 血氧含量減少,酸性代謝產(chǎn)物增多,,③

21、淤血性肝腫大、胸水和腹水,呼吸運動受限,,（二）心源性呼吸困難,右心衰竭,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),主要見于慢性肺心病、心包炎等,原因,（二）心源性呼吸困難,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),血中酸性代謝產(chǎn)物增多,刺激呼吸中樞及外周化學感受器,深長的呼吸(酸中毒大呼吸),,,體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物,刺激呼吸中樞,呼吸增快,,,

22、呼吸中樞受抑制,呼吸變慢、變淺,,* 常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸,（三）中毒性呼吸困難,代謝性酸中毒,急性感染,藥物和化學物質中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥）,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高供血減少,呼吸中樞受刺激,呼吸變慢 變深,,,精神或心理因素的影響,呼吸淺表而頻速,常伴呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥,,常主訴呼吸困難，但無呼吸困難

23、的客觀表現(xiàn),臨床特點是偶然出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸屬神經(jīng)官能癥范疇,（四）神經(jīng)精神性呼吸困難,顱內(nèi)疾病,癔病,嘆息樣呼吸,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),紅細胞攜帶氧減少血氧量降低,呼吸加速心率加快,,,（五）血液性呼吸困難,重度貧血,高鐵血紅蛋白血癥,一氧化碳中毒,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,伴隨癥狀,(－）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：見于支氣管哮喘

24、、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等。 (二）伴一側胸痛：見于大葉性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥等。（五）伴大量泡沫樣痰：見于急性左心衰和有機磷中毒。（六）伴昏迷見于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。,themegaller

25、y,第十一章 心悸--鄧躍林,心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別,心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難 __________________________________________________病因 左心衰竭 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 吸氣性：“三凹征”

26、 端坐呼吸 呼氣性：呼氣費力、延長 夜間陣發(fā)性呼吸困難 混合性：吸氣.呼氣均費力 （咯粉紅色泡沫痰） 伴呼吸頻率加快 __________________________________________________,胸 痛,,themegallery,第十一章

27、 心悸--鄧躍林,胸痛的定義,定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診ACS胸痛住院400萬例/年

28、 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non Cardiac,,,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,,肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管

29、的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等,胸 痛,胸痛的發(fā)病機制,與即刻疼痛有關,K+、H+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,化學物質,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的發(fā)病機制,,,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。

30、如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側皮膚；膽絞痛放射到右肩背。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的臨床表現(xiàn),,呼吸系統(tǒng)疾病,,其他,,臨床表現(xiàn),themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,多見 至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道

31、病變、精神疾患其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,病因,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,流行病學,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的常見病因,心血管源性 1.心臟疾?。?冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；,themegalle

32、ry,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的常見病因,2.血管疾?。?主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的常見病因,非心血管源性 1.肺臟及縱隔疾病 ： 支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的常見病因,非心血管源性 2.消化系統(tǒng)疾?。?/p>

33、 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結石，膽囊炎等。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的常見病因,3. 肌肉骨骼疾病 肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤， 流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨 髓瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛的常見病因,4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肋間神經(jīng)

34、炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。 5.感染性 帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,┌─心臟疾病 ┌─心血管性─ ┤ │ └─血管疾病

35、 胸腔臟器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系統(tǒng)及其他 ┼ 肺部疾病 │ └胸腔其他臟

36、器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ │ ─骨骼及關節(jié)疾病

37、 └非胸腔臟器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤

38、 └─全身性疾病,臨床思維,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,A. 篩選可能危及生命的高危患者； B. 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用。,急性胸痛的鑒別與處理對策,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,急性冠脈綜合癥(ACS)　不穩(wěn)定心絞痛（UA）　急性ST段抬高的心梗（STEMI）　非S

39、T段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層,危及生命的胸痛,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,急性冠脈綜合征（ACS）,Acute coronary syndromes 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,Unstabl

40、e anginaor non–Q-waveMI,Temporary resolution of instabilityFuture high-risk lesion,Acute MI,ACS病理生理: 斑塊破裂,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,Plaquerupture,,,,Thin cap,,High macropha

41、gecontent,,Large lipid core,,Incomplete coronaryocclusion,Completecoronaryocclusion,,,,Spontaneous lysis,repair, and wall remodeling,,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎?！　〔环€(wěn)定斑塊的主要特

42、征包括: (1) 大的脂質池; (2) 薄的纖維帽; (3) 豐富的炎性細胞; (4) 斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。,ACS病理生理,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,ACS癥狀學,心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射

43、常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復發(fā)作時重要的臨床特征,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,ACS癥狀學,急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,其他高危胸痛患者

44、 急性主動脈夾層 Acute aortic dissection 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克。 不治療者，早期死亡率每小時達1% 。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,主動脈夾層（動脈瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，主動脈

45、瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,主動脈夾層從左側鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈,主動脈夾層的DSCT成像,,,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞

46、pulmonary thromboembolism , PTE,肺栓塞 (PE),themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,急性肺栓塞,突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術后病人突然死亡的重要原因。,theme

47、gallery,第十一章 心悸--鄧躍林,急性肺栓塞的臨床診斷,心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500µg/L。多排強化CT可確診。D-Dimer D-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜

48、脈血栓形成時D-Dimer也升高。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,,肺栓塞的癥狀 ①呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯； ② 胸痛(88%)，有兩種性質，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； ③ 咯血(30%)； ④ 驚恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸

49、痛及咯血)的患者不足1/3 。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,肥厚性心肌病,常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；

50、超聲心動圖可確診。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,HOCM的病理生理,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,心肌炎,急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,二尖瓣脫垂,胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可

51、緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,急性心包炎,突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關，持續(xù)時間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,肺動脈高壓,肺動脈壁有痛覺

52、神經(jīng)末梢；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導管造影可確診。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎與胸膜痛,纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁

53、緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,自發(fā)性氣胸,突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,縱隔氣腫,多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因導致；

54、縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,肺炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。话橛形泛l(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,食管疾病,急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管

55、憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,腹部臟器疾病,潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛

56、并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎,膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸壁病變,1.胸

57、壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸壁病變,3.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸壁病變,4.流行性胸

58、痛 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,胸壁病變,5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,精神性胸痛 功

59、能性胸痛,?在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤Ｒ姷挠行纳窠?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。?表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；?需要注意的是精神性胸痛和器質性胸痛常合并存在?雙心病變,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,,明確病因,診斷與鑒別診斷,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,詢問病史,1.胸痛的部位 很多

60、疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,詢問病史,2.胸痛的性質 胸痛的性質隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤

61、可有胸部悶痛。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,詢問病史,3.胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,詢問病史,4.胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一

62、定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,詢問病史,5.既往病史 既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術史或長期臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史,themegallery

63、,第十一章 心悸--鄧躍林,體格檢查,胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,體格檢查,2.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏；,themegallery,第十一

64、章 心悸--鄧躍林,輔助檢查,X線胸片 心電圖 實驗室檢查 血常規(guī) 心肌損傷標志物檢測 D-Dimer； 超聲檢查 心臟及腹部 其他 大血管CT 心臟多層CT（MCT）,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,,,常用的心肌損傷標志物檢測,,,2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復正常,3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復正常,6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復正

65、常,心肌損傷標志物,變化特點,肌鈣蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天門冬酸氨基轉移酶（AST）,3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復正常,4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復正常,6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復正常,6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復正常,肌紅蛋白（Mb）,,肌鈣蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脫氫酶（LDH）,,themegallery,第十一章

66、 心悸--鄧躍林,冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作用,在中老年患者中極為重要對冠心病診斷仍然是全世界公認的金標準對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導價值是目前臨床上常用的檢查方法對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影實際上，冠脈造影時老年患者一項重要的基本檢查。,themegallery,第十一章 心悸--鄧躍林,結束語,引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來了很大的困難。需要醫(yī)生知