心肺復(fù)蘇院內(nèi)急救

1、1,院內(nèi)心肺復(fù)蘇急救,南安市中醫(yī)院骨傷科黃昌瑜,骨傷科急救培訓(xùn)月——第一周,2,內(nèi)容大綱,基礎(chǔ)生命支持電除顫高級(jí)生命支持加強(qiáng)的心臟驟停后治療,3,成人院內(nèi)復(fù)蘇指南生存鏈,重視監(jiān)測(cè)和預(yù)防盡早識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級(jí)生命支持，綜合的心臟驟停后治療,4,1. 判斷意識(shí)和呼吸2. 啟動(dòng)EMSS(呼救）3. 判斷脈搏4. 胸外按壓（C）5. 開(kāi)放氣道和人工通氣（A+B）6

2、. CPR（30：2）7. 早期除顫（AED）,成人基礎(chǔ)生命支持流程,5,判斷意識(shí)和呼吸,確定現(xiàn)場(chǎng)安全”現(xiàn)場(chǎng)安全“拍打雙側(cè)肩膀，大聲呼叫：“你還好嗎?”，左右耳各叫一次觀察有無(wú)正常呼吸（瀕死呼吸）,6,指南改變及原因,1. 觀察有無(wú)正常呼吸 改變：取消“一看、二聽(tīng)、三感覺(jué)” 方法：觀察胸、腹部呼吸運(yùn)動(dòng)瀕死呼吸、喘息 ——按無(wú)呼吸處理Why？ ——減少時(shí)間延誤，盡早胸外按壓

3、 ——簡(jiǎn)化流程，易于操作,7,根據(jù)不同場(chǎng)景確定呼叫內(nèi)容： 病房——“請(qǐng)您快叫護(hù)士，帶搶救物品和AED﹗” 院內(nèi)非病房區(qū)域——“請(qǐng)您趕快通知急診科醫(yī)護(hù)人員 過(guò)來(lái)?yè)尵炔∪?，拿AED﹗” 注意：呼叫時(shí)一定要指定某人， 并確定該人已去呼救,啟動(dòng)EMSS(呼救）,8,更改：A-B-C C-A-B,A-B-C: 開(kāi)放氣道 人工通氣

4、 胸外按壓 C-A-B: 胸外按壓 開(kāi)放氣道 人工通氣Why? ——于存活方面，無(wú)明顯益處——胸外按壓是最簡(jiǎn)單的技術(shù)，所以是進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)遇最小障礙的,,,9,心臟驟?；颊咝柩趿枯^平常相比沒(méi)有明顯增加突發(fā)心臟驟停患者的血液內(nèi)剩余的氧氣可以維持患者最初幾分鐘的供氧,“無(wú)明顯益處. . .為什么?,心臟驟?；颊呖沙惺芟鄬?duì)較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸停止而非長(zhǎng)時(shí)間的血液循環(huán)停止,10

5、,部分成人心臟驟?；颊哂行氖依w維性顫動(dòng)(VF)/無(wú)脈性心室心搏過(guò)速(VT),所以必須胸外按壓及時(shí)除顫胸外按壓可以迅速開(kāi)始（不需器材）打開(kāi)氣道和提供通氣將會(huì)延緩救治措施通氣只會(huì)延遲18秒或更少,11,從 A-B-C 更改為 C-A-B,大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲](méi)有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是 A-B-C 程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開(kāi)放氣道并進(jìn)行人工呼吸如果先進(jìn)行胸外

6、按壓，即C-A-B，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇,12,判斷脈搏,患者體位： 仰臥在硬質(zhì)的平面擺放方法： 患者面朝下時(shí)，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸線上,13,醫(yī)務(wù)人員：檢查動(dòng)脈搏動(dòng)方法：用食、中手指找到甲狀軟骨，平行側(cè)滑到與搶救者同側(cè)的胸鎖乳突肌與頸前肌之間的肌間溝內(nèi)注意事項(xiàng)： 檢查時(shí)間小于10秒（5-10秒）,判斷脈搏

7、,14,胸外按壓（C）,按壓頻率100-120次/分按壓與放松時(shí)間各占50％按壓深度：5-6cm位置：胸骨下二分之一(乳頭連線法),15,胸外按壓方法肘關(guān)節(jié)伸直，雙上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直雙手呈重疊或相加按壓幅度為5-6cm每次按壓后使胸廓充分回彈,胸外按壓（C）,16,改變： 胸外按壓頻率100-120次Why？ ——按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后的良好神經(jīng)系統(tǒng)功

8、能非常重要。 ——按壓次數(shù)是由按壓速率以及按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。 ——大多數(shù)研究顯示更多按壓可提高存活率 ——強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。,指南改變及原因,17,改變： 胸外按壓深度5-6厘米Why？ ——多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難。 ——施救者往往沒(méi)有以足夠幅度按壓胸部。 ——研究表明， 按壓 5 -6厘米比按壓 4 厘米更有效。,指南改變及原因,18,開(kāi)放

9、氣道和人工通氣（ A+B ）,開(kāi)放氣道方法醫(yī)務(wù)人員 無(wú)頸椎外傷者 ——壓額抬頦法 疑有脊柱損傷者——托頜法觀察口腔有無(wú)異物（見(jiàn)到異物才清除）,19,每次人工呼吸時(shí)間1秒 每次人工呼吸潮氣量足夠，能觀察到胸廓明顯起伏 緩慢均勻吹氣，“避免給氣過(guò)力”的人工呼吸 若已建立人工氣道，且二人CPR，通氣頻率 8—10次/分，呼吸與胸外按壓不需同步,開(kāi)放氣道和人工通氣（A+B）,20,潮氣量： 500-60

10、0 mL/次，必須看到胸廓起伏 1L球囊1/2—2/3； 2L球囊1/3呼吸頻率： 無(wú)自主循環(huán)—— 8-10 次/min 有自主循環(huán)—— 10-12 次/min吸入氧濃度： 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)使用氧，盡量用100%的純氧， 至少40%,開(kāi)放氣道和人工通氣（ A+B ）,21,方 式口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸口對(duì)氣管造口人工呼吸口對(duì)阻隔裝置人

11、工呼吸口對(duì)面膜人工呼吸口對(duì)面罩人工呼吸球囊-面罩通氣技術(shù),開(kāi)放氣道和人工通氣（ A+B ）,22,開(kāi)放氣道和人工通氣（ A+B ）,口對(duì)口人工呼吸,注意事項(xiàng)：要確保氣道通暢捏住患者的鼻孔，防止漏氣把患者的口全罩住，呈密封狀每次吹氣應(yīng)1秒鐘吹氣后“正?！焙粑?，松開(kāi)捏鼻手通氣頻率8-10/min潮氣量500-600mL/次,23,球囊—面罩通氣技術(shù),單人法 雙人法,24,面罩的固定方法

12、,單手固定法（EC） 雙手固定法（雙E或雙EC）,25,清除異物手法,26,CPR（30：2）,在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不改變手的位置每周期按壓與呼吸比為 30：2每5周期后重新評(píng)估若為雙人，每5個(gè)周期（約2min）換位,27,早期除顫（AED）,目標(biāo): 在患者倒下后3分鐘內(nèi)給予電擊時(shí)機(jī)：目擊狀態(tài)下應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇， 并盡快使用除顫器或 AED能量：雙相波2

13、00 J 單向波360 J 兒童 2-4 J/Kg,28,AED的使用流程,①打開(kāi)電源,②貼電極片,③離開(kāi)、分析,④離開(kāi)、放電,,,,29,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,如果有兩名或三名施救者在場(chǎng)，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)

14、行心肺復(fù)蘇,30,簡(jiǎn)化的高級(jí)生命支持流程及新流程,2015（新）：傳統(tǒng)高級(jí)生命支持心臟驟停流程經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化和綜合，以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣）的重要性，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級(jí)生命支持操作推出新的環(huán)形流程圖,31,32,高級(jí)心血管生命支持,心肺復(fù)蘇質(zhì)量用力（5 -6厘米）、快速（100-120 次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈盡可能減少按壓

15、的中斷避免過(guò)度通氣每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé)如果無(wú)高級(jí)氣道，采用 30：2 的按壓：通氣比率二氧化碳波形圖定量分析：如果 P ETCO2<10 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓力：如果舒張階段（舒張）壓力 <20 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇的質(zhì)量,33,高級(jí)心血管生命支持,恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC)脈搏和血壓 P ETCO2突然持續(xù)增加（通常 ≥40 mm Hg）自主動(dòng)脈壓隨監(jiān)測(cè)的有創(chuàng)動(dòng)脈

16、波動(dòng)電擊能量雙相波： 建議值 (200 J)單相波： 建議值 (360 J),34,高級(jí)心血管生命支持,藥物治療腎上腺素靜脈注射劑量:每 3-5 分鐘 1 mg血管升壓素不推薦 高級(jí)氣道聲門(mén)高級(jí)氣道或氣管插管 用于確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置的二氧化碳波形圖 每分鐘 8-10 次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓,35,不再?gòu)?qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作,兩版高級(jí)生命支持流程都使用簡(jiǎn)單格式，主要探討對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生最大影響的干預(yù)

17、為此，已改為強(qiáng)調(diào)為心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速患者實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊,36,加強(qiáng)的心臟驟停后治療,2015（新）：為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥剩瑧?yīng)當(dāng)通過(guò)統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系（圖）治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持應(yīng)根據(jù)指征提供亞低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

18、術(shù) (PCI) 由于在心臟驟停后往往會(huì)發(fā)生癲癇癥狀，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測(cè),37,加強(qiáng)的心臟驟停后治療,程序化心臟驟停后治療強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科程序，主要包括優(yōu)化血流動(dòng)力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療），可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)患者的出院存活率雖然還無(wú)法確定上述集束化多項(xiàng)治療的單獨(dú)療效，但通過(guò)將這些治療組合為一個(gè)整體系統(tǒng)，則可以達(dá)到提高出院

19、存活率的目的,38,加強(qiáng)的心臟驟停后治療,恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度2015（新）：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 ≥94%在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度 (F IO2 ) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度 ≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過(guò)多并確保輸送足夠的氧由于氧合血紅蛋白飽和度為 100% 可能對(duì)應(yīng)的肺泡-動(dòng)脈氧分壓差 (Pa O2

20、 ) 為大約 80 至 500 mm Hg 之間，所以飽和度為 100% 時(shí)通常可以取消給予 F IO2,39,心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo),1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3. 識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5. 預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙，這包括避免過(guò)度通氣和氧過(guò)多,40,

21、心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo),心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標(biāo)是在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計(jì)劃進(jìn)行治療，以恢復(fù)正?；蚧菊５墓δ軤顟B(tài)懷疑患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動(dòng)脈血管造影和再灌注介入治療能力的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)應(yīng)該擁有具備監(jiān)護(hù)多器官功能障礙的患者經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，而且可及時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）,41,心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo),因?yàn)橐褜⒅攸c(diǎn)更改為提高預(yù)后