急救培訓(xùn)之心肺復(fù)蘇中的電治療

1、心肺復(fù)蘇中的電治療,旌陽區(qū)人民醫(yī)院 唐新華,主要內(nèi)容,自動體表除顫手動除顫儀除顫,,除顫加CPR:一種重要的聯(lián)合,早期除顫成為了突發(fā)心臟驟停（SCA）治療的關(guān)鍵：（1）目擊SCA最常出現(xiàn)的初始心律是室顫（VF）（2）治療VF的方法是電擊除顫（3）隨時(shí)間的延長，除顫成功的可能性急劇下降（4）VF容易在幾分鐘內(nèi)惡化為心臟停搏,時(shí)間對除顫效果的影響以及旁觀者CPR對SCA存活率的影響,如果沒有進(jìn)行CPR，目擊的VF SCA的存活率

2、將以每分鐘7％－10％的速度下降。一旦旁觀者實(shí)施了CPR，存活率的下降將緩和，平均每分鐘下降3％－4％。在大多數(shù)除顫間歇期CPR能夠?qū)⒛繐舻降腟CA的存活率提高至兩倍或三倍。CPR能延長VF持續(xù)時(shí)間（即延長除顫的時(shí)間窗），并為心臟和大腦提供少量攜帶氧和養(yǎng)分的血流。但是：單純CPR不大可能消除VF并恢復(fù)灌注心律。,CPR,電擊,灌注,室顫,,,,時(shí)間,最好的生存結(jié)局,在心臟驟停后（1）啟動EMS（2）提供CPR（3）使用AE

3、D。,,聯(lián)合運(yùn)用CPR和AED的新建議,AED的出現(xiàn)帶來的疑問:先除顫還是先CPR?1-院外目擊SCA并且AED在現(xiàn)場隨時(shí)可用:盡快使用AED2-在醫(yī)院和其它現(xiàn)場配備有AED的場所內(nèi):立即實(shí)施CPR，并在獲取AED/除顫儀后盡快除顫3-院外發(fā)生的SCA沒有EMS人員目擊，在檢查ECG和除顫前應(yīng)先予以5個(gè)周期的CPR（IIb級） 4-醫(yī)院心電監(jiān)護(hù)患者，出現(xiàn)室顫到給與電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，在等待除顫儀就緒時(shí)行心肺復(fù)蘇,一次電擊

4、與連續(xù)三次電擊,胸外心臟按壓過程中因分析心律或人工呼吸而頻繁或者是長時(shí)間中斷按壓與復(fù)蘇后心功能不全和存活率降低有關(guān) 中斷胸外心臟按壓使室顫轉(zhuǎn)復(fù)的可能性降低 如果一次除顫不能消除室顫，那么再次除顫可能的獲益增加就很低了，恢復(fù)CPR比再次電擊的價(jià)值更大。 ----------一次電擊聯(lián)合即刻CPR是合理的,指南建議,出現(xiàn)室顫/無脈性室性心動過速時(shí)，復(fù)蘇員予以一次電擊，然后立即恢復(fù)CPR，開始胸外心臟按壓（IIa級）。復(fù)蘇

5、員不應(yīng)為了再次檢查心律或是脈搏而延誤胸外心臟按壓。5個(gè)周期的CPR（大約2分鐘）以后，AED分析心律，有指征時(shí)再次電擊（IIb級）。如果檢測到的心律不能電擊，AED應(yīng)提醒復(fù)蘇員立即恢復(fù)CPR，開始胸外心臟按壓（IIb級）。,除顫波形和能量,沒有哪種特定波形（單向波或雙向波）能夠始終保持著更高的自主循環(huán)恢復(fù)率或是心臟驟停后的存活出院率。但有研究指出，就使用等同于或是低于單向波的能量來說，雙向波電擊能安全有效的終止VF。,除顫是發(fā)生在電

6、擊后300-500毫秒內(nèi)的一種電生理事件，除顫（除顫成功）常常定義為電擊后VF終止至少5秒鐘。成功電擊后VF常常復(fù)發(fā)，但這種復(fù)發(fā)不能等同于電擊失敗。,固定的和遞增的能量,最好的終止VF的首次雙向波除顫的最佳能量尚未確定。選用能量在120－200J之間的雙向波或是360J的單向波行首次電擊是合理的。對第二次和隨后的雙向波電擊，采用同等的或是更高的能量（IIa級）。,AED對不是由VF/無脈性VT造成的心臟驟停沒有價(jià)值，對終止VF后發(fā)生

7、的不可電擊的心律的治療也無效 發(fā)生SCA時(shí)，僅AED存在并不能肯定它將要被使用。 合理的緊急應(yīng)對SCA、正確運(yùn)用CPR與AED還需要不斷實(shí)踐,特別提醒：,AED電極的放置,以傳統(tǒng)的胸骨-心尖體位放置于患者裸露的胸部上（IIa級） 右邊（胸骨）的電極片被放置在在患者胸壁的右前上方（鎖骨下），心尖處(左邊的)的電極片被放置在患者左側(cè)胸部的下外方，左側(cè)乳腺外側(cè)（IIa級）。其他位置:分別安放在左右兩側(cè)胸壁上（腋部）

8、，或者是左邊的電極片放在標(biāo)準(zhǔn)的心尖的位置，另一個(gè)電極片放在左或右邊的背部上方（IIa級）。,如果在通常安放電極片的位置有可植入的醫(yī)療設(shè)備，避免電極片直接放在植入的醫(yī)療裝置上。如果患者的ICD正在放電（如患者的肌肉好似體外除顫時(shí)能夠觀測到的那樣收縮），連接AED之前應(yīng)允許30－60秒的時(shí)間讓ICD完成工作。偶爾，自動ICD和電擊的分析和電擊周期會相互矛盾。,兒童使用AED,對嬰兒和兒童進(jìn)行有效除顫的最低能量尚不確定。安全除顫的最大能量同

9、樣也是未知的，但是能量>4J/kg（高達(dá)9J/kg）能夠?qū)和托簞游锬Ｐ瓦M(jìn)行有效除顫，且沒有明顯的副作用。 推薦使用手動（單向波或雙向波）除顫儀首次除顫采用2J/kg的能量（IIa級），隨后的電擊為4J/kg（未定級）。,院內(nèi)使用AED,在院內(nèi)使用AED治療成人VF或無脈性VT患者有更高的存活出院率 應(yīng)當(dāng)考慮在院內(nèi)使用AED以方便早期除顫（目標(biāo)為從發(fā)病到除顫的時(shí)間<3分鐘），尤其是在工作人員不能識別心律或不常使用除顫

10、儀的地方。 院內(nèi)與院外使用AED的目標(biāo)是一致的。整個(gè)醫(yī)院有病人的地方包括救護(hù)車上都應(yīng)具備早期除顫的能力。,手動除顫儀,使用雙向波除顫儀進(jìn)行首次電擊的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)選用120J－200J的雙向波。第二次和隨后的電擊，選用相同的或者是更高的能量（IIa級）。手動雙向波除顫儀，不知道該儀器終止VF的有效能量范圍，首次電擊可以選用200J，第二次和隨后電擊的能量相同或更高。 單向波除顫儀，所有電擊均選用360J。如果一次電擊后VF終止，但是后

11、來又復(fù)發(fā)，那么隨后的電擊仍選用以前成功電擊的能量。,電極板尺寸,對于成人除顫，直徑12CM的電極比直徑8CM的電極除顫成功機(jī)率更大 小的電極（4.3CM）可能有害，會造成心肌壞死。將最小的電極板（小兒用的）用在年齡稍長的兒童身上使用會導(dǎo)致不可接受的經(jīng)胸壁高阻抗。最好使用能夠貼附于胸壁而不相互重疊的最大的電極板。,總 結(jié),對于任何心臟驟停的患者，高質(zhì)量的CPR（用力按壓，快速按壓，胸廓能夠完全的回彈以及按壓中斷次數(shù)最?。┦潜匦璧?/p>

12、。一些VF SCA的患者能夠從除顫前短期的CPR中獲益。無論何時(shí)進(jìn)行除顫，都必須協(xié)調(diào)好CPR和除顫，以減少胸外心臟按壓的中斷，同時(shí)還要保證在電擊除顫后立即恢復(fù)CPR。鑒于新的雙向波除顫儀提供的高效率的首次電擊，建議單次電擊加立即CPR，而非以往推薦的連續(xù)三次電擊治療VF。尚需進(jìn)一步的資料來改進(jìn)電治療，特別是雙向波的使用。,急性胸痛的診斷及鑒別診斷,,胸痛病因眾多,,,,胸痛是最常見的急診就診原因之一（美國：5-7百萬/年）胸痛

13、原因眾多，預(yù)后千差萬別胸痛相關(guān)急重癥原因較多（急性冠脈綜合征、肺栓塞、急性主動脈綜合征（如主動脈夾層）、張力性氣胸等），各自治療策略迥異,為什么進(jìn)行胸痛的鑒別診斷,,目前，沒有一種單一的方法，能將心臟原因或非心臟原因、心肌缺血或非心肌缺血所致胸痛絕對有效地區(qū)分開來。,改編自Pope JH, et al. Acute Coronary Syndromes in the Emergency Department: Diagnostic C

14、haracteristics, Tests, and Challenges. Cardiol Clin 23 (2005) 423–451.,胸痛鑒別診斷的現(xiàn)狀,,病史要點(diǎn)：位置、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、性質(zhì)、誘發(fā)方式、緩解方式,病史對診斷急性冠脈綜合癥仍有重要價(jià)值,,病史對診斷急性冠脈綜合癥仍有重要價(jià)值,,Swap CJ, et al. Value and Limitations of Chest Pain History in the

15、Evaluation of Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2005;294:2623-2629.,心電圖是評估和處理急性缺血事件決策過程中的中心環(huán)節(jié),任何胸痛患者均應(yīng)盡快行心電圖檢查,生化指標(biāo)（如肌鈣蛋白、CK-MB）的價(jià)值,肌鈣蛋白等生化指標(biāo)是診斷心肌梗死的重要指標(biāo)之一有助于急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分層,是急性冠脈綜合癥？亦或不是？,,,急性胸痛診斷流程