退變性脊柱側凸的不同治療方式及其療效的對比分析研究.pdf

1、背景和目的:
　　退變性脊柱側凸(degenerative scoliosis, DS)是指在人類骨骼發(fā)育成熟后,在脊柱冠狀面上曾經正直的脊柱出現結構性彎曲,故又可叫“新發(fā)性脊柱側凸(de novo scoliosis, DNS)”。此類側凸的脊柱常伴有椎間關節(jié)的退行性改變,且無外傷或骨病等脊柱器質性病變。目前,此類側凸確切的病因尚不清楚,但普遍認為脊柱(胸腰段或腰段)椎間盤及椎間關節(jié)非對稱性的退變可導致此病的發(fā)生。退變性脊柱側凸

2、除冠狀面上的脊柱側凸及相鄰椎體側方滑移外,還可能伴有矢狀面上的腰椎滑脫、脊柱整體失平衡等,最終導致患者出現椎間盤突出、椎管狹窄等多種病變。嚴重的患者可出現頑固性的下腰痛、間歇性跛行等癥狀,其生活質量受到嚴重影響。
　　由于60歲以上老年人是此類疾病的好發(fā)人群,他們常伴有多種慢性疾病,對創(chuàng)傷的代償能力差,故在治療此病時宜選擇對患者創(chuàng)傷最小的治療方法?？诜雇此幬?、局部神經根封閉等保守治療方法一度被認為是首選的治療方式。然而,很多患者

3、在接受保守治療一段時間后,由于治療效果差而選擇了手術治療。單純椎管或神經根管減壓手術具有創(chuàng)傷小、手術時間短且可確切緩解患者疼痛等優(yōu)點,但由于減壓時需破壞一部分骨性結構,存在加速局部不穩(wěn)、促進畸形進展的可能,另外有些患者在減壓節(jié)段可再次出現狹窄,導致癥狀復發(fā)而需要再次手術。
　　隨著社會老齡化的加劇,退變性脊柱側凸的發(fā)病率明顯增高,同時老年患者對生活質量的要求不斷提高,越來越多出現疼痛及功能障礙的患者來醫(yī)院就診,并選擇手術治療。但如

4、何正確的選擇治療方式,尤其減壓后是否融合及各種治療方式的治療效果等一直是大家關注及爭論的焦點。目前國內外對退變性脊柱側凸治療效果的評價體系皆主要集中于某一方面(側凸影像學參數的改變或者患者自我評價),未能全面評價某種治療方式的療效,且缺乏不同治療方式間的橫向對比。本課題研究擬結合患者自我評估及影像學變化情況,全面評價退變性脊柱側凸的手術治療效果,尤其是對于重度功能障礙患者不同治療方式的療效對比分析,探索對患者最有益的治療方法。
　

5、　研究方法:
　　詳細記錄患者治療前后及隨訪期間影像學指標變化情況,同時要求患者認真仔細填寫一系列健康相關生活質量(Health related quality of life, HRQOL)如量表 EQ-5D,ODI.,SRS-22問卷及分別評價腰痛及腿痛的VAS評分。應用IBM SPSS19.0統計軟件進行數據分析,所得數據以均數標準差( x±s)表示。P<0.05認為有統計學意義。
　　第一部分、采用后路減壓融合術治療

6、退變性脊柱側凸的中期療效分析
　　1.收集2008年3月至2012年3月第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科后路手術治療的36例退變性脊柱側凸患者臨床資料,所有患者術前均行站立位脊柱全長正側位X線片, CT及MRI檢查,詳細記錄患者年齡、性別、手術減壓節(jié)段、并發(fā)癥等。
　　2.分別于術后1周,1、3、6個月,1年及以后每年1次隨訪,隨訪時拍攝脊柱全長正側位片并完成 Oswestry下腰痛功能障礙問卷調查表(Oswesty功能障礙指數,

7、ODI),比較得分比率評價其功能狀況。
　　3.以術前情況、術后1年及2年后(末次隨訪)的3個不同時間點VAS(腰痛、腿痛)及ODI得分均值及影像學參數指標按照配對t檢驗進行統計分析。
　　第二部分、重度功能障礙的退變性脊柱側凸患者治療方式的選擇及其療效觀察
　　1.回顧性分析2010年3月至2012年3月第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科收治的成人退變性脊柱側凸患者資料,篩選嚴重功能障礙(ODI指數得分大于40％)的退變性脊柱

8、側凸患者61例。
　　2.根據患者不同的治療方案,將全部患者共分3組:A組為采用保守治療的保守組;B組為采用單純減壓的減壓組;C組為徹底減壓后固定融合責任節(jié)段的融合組。
　　3.記錄所有患者臨床資料如年齡、性別及隨訪時間等;記錄Cobb角,腰椎前凸角、脊柱冠狀面及矢狀面平衡等影像學參數。隨訪時拍攝脊柱全長正側位X線片。治療前后完成ODI指數量表,SRS-22問卷,末次隨訪時完成EQ-5D問卷評價三組患者一般健康情況。

9、　　4.治療前后三組間各參數比較采用單因素方差分析,各組內治療前后各參數比較采用配對t檢驗。
　　實驗結果:
　　第一部分
　　1.退行性脊柱側凸患者行后路減壓融合術后,各項影像學參數較術前明顯改善,冠狀面Cobb角平均矯正率為39.9%,腰椎前凸角平均增加約10°,患者冠狀面及矢狀面平衡末次隨訪時較術后1年時得到明顯改善(P<0.05)。
　　2.術后1年的腰腿痛VAS評分及ODI指數與術前明顯減少(P<0.0

10、5);與術后1年相比,手術2年后的末次隨訪腰痛VAS(1.96±0.90 vs2.48±0.77,t=2.942,P<0.05)與ODI(20.04±8.85 vs26.48±6.99,t=3.648,P<0.05)均得到進一步改善,而腿痛VAS評分無明顯變化。
　　3.術后并發(fā)癥包含3例切口淺表性感染,3例硬脊膜破裂,5例外周神經節(jié)炎,通過相關對癥治療后皆獲得滿意療效。其中1例患者初次接受減壓后短節(jié)段融合手術,術后1年半時脊柱側

11、凸與疼痛癥狀加重,行延長固定節(jié)段的矯形手術,術后疼痛明顯緩解,側凸無進展。所有隨訪病例末次隨訪時皆未出現斷釘、斷棒,無釘松動及假關節(jié)形成等并發(fā)癥。
　　第二部分
　　1.61名患者均獲隨訪,平均隨訪26.7個月(18~42個月)。在矢狀面平衡方面三組病例經過積極治療后均獲得改善,同時與治療后1年相比,末次隨訪時C組進一步改善(t=4.66, P<0.05)。其余各影像學參數A組治療前后無明顯變化,而C組皆明顯好轉(P<0.0

12、5)。
　　2.三組患者功能障礙情況(ODI指數)經過治療后皆有改善(p<0.05),末次隨訪時手術治療者(B和C組)功能恢復程度明顯優(yōu)于保守治療者(A組),且C組ODI指數比B組更優(yōu)(23.4%vs31.1%,P<0.005);與治療后1年功能障礙恢復情況相比,末次隨訪時C組ODI值(32.7%vs23.4%, P<0.001)得到進一步改善,而B組功能障礙情況卻進行性加重(25.9%vs31.1%, P<0.05)。末次隨訪時

13、,手術組ODI指數明顯低于保守治療組治療前后SRS-22r總分及其各維度得分的改善值C組皆明顯高于A組(P<0.001)。末次隨訪時,手術治療組的EQ-5D指數及視覺模擬評分明顯優(yōu)于保守治療組,手術治療患者中 C組生活質量較 B組更優(yōu)((EQ-5D指數:0.70 VS0.65, P<0.05; EQ-5D VAS:78.6%VS72.9%, P<0.05)。
　　結論:
　　1.嚴重的退行性脊柱側凸可導致患者出現頑固性疼痛與

14、功能障礙,出現臨床癥狀的大部分患者需要醫(yī)療干預。
　　2.與保守治療相比,重度功能障礙患者接受手術治療后,其功能活動恢復更好,生活質量明顯提高。單純減壓術對于以跛行及椎管狹窄為主要癥狀患者是有效的,但對重度脊柱畸形或伴有局部節(jié)段不穩(wěn)的患者還需通過融合固定重建脊柱穩(wěn)定性,防止側凸進展。
　　3.采用經后路減壓并固定融合責任節(jié)段手術治療退變性脊柱側凸是安全、有效的。術后患者疼痛與功能障礙得到明顯緩解,且隨著時間推移,可得到進一步