河北省重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持與急性胃腸功能損傷現(xiàn)狀調(diào)查.pdf

1、目的:營(yíng)養(yǎng)支持是是重癥患者管理的重要內(nèi)容之一，大量循證實(shí)驗(yàn)研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善重癥患者臨床預(yù)后具有重要意義，包括縮短機(jī)械通氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥及降低死亡率。作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有不可替代的優(yōu)越性，如維持腸道生理功能、防止腸絨毛萎縮、降低腸道通透性、增加胃腸道血流灌注避免缺血再灌注損傷、通過(guò)作用于腸道相關(guān)的淋巴組織保護(hù)腸道免疫功能。早有研究證實(shí)，為重癥患者提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低其感染并發(fā)癥的發(fā)生。但實(shí)際臨床中，由

2、于多方面因素的影響，喂養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良仍頻繁發(fā)生，不同程度影響著危重患者的預(yù)后。隨著對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持研究的深入，胃腸功能障礙的問(wèn)題越來(lái)越受到重視，由此導(dǎo)致的喂養(yǎng)不耐受成為重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。為此，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部問(wèn)題工作組就重癥患者胃腸功能相關(guān)問(wèn)題提出了“急性胃腸功能損傷(AGI)”定義，并根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，對(duì)于各級(jí)AGI的治療，指南中也給出了明確的推薦意見(jiàn)。本研究對(duì)河北省重癥患者胃腸損傷情況進(jìn)行了評(píng)估以及從不同方面描

3、述了當(dāng)?shù)匚Ｖ匕Y護(hù)理下的營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐情況。
　　方法:
　　1、病例收集收集來(lái)自河北省22家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的25個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的重癥患者，自2014年5月15日至2014年7月15日入住ICU且住院時(shí)間不低于72小時(shí)。
　　2、調(diào)查方式選用問(wèn)卷調(diào)查方式，將“河北省重癥患者AGI評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查”表（詳見(jiàn)附錄）統(tǒng)一發(fā)至各參與單位，收集病例信息。通過(guò)Epidata整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。
　　結(jié)果:
　

4、　1、初步收集25所ICU的344份病例，經(jīng)過(guò)排除日期不符要求及病例信息嚴(yán)重不全的病例報(bào)告，最終320例入組研究。
　　2、入組的320例ICU患者中，145例(45.3％)優(yōu)先應(yīng)用EN，平均開(kāi)始時(shí)間為入ICU后17.5小時(shí);34.1％（109例）的患者首選PN，平均開(kāi)始時(shí)間為入科后8小時(shí);除此，33例(10.3％)患者聯(lián)合應(yīng)用EN+PN，33例(10.3％)未提供任何營(yíng)養(yǎng)支持。
　　3、根據(jù)指南推薦意見(jiàn)，我們將患者入科后營(yíng)

5、養(yǎng)治療的能量及蛋白目標(biāo)分別設(shè)為25kcal/kg/d和1.5g/kg/d。入選患者早期平均能量及蛋白攝入量分別占目標(biāo)量的48.7％和25.9％。而各醫(yī)院之間的差距相當(dāng)懸殊，提供能量最多與最少者相差3倍之多（1840.0±357.8kcal&440.7±367.83kcal），本醫(yī)院為905.4±440.87kcal。一所ICU(4％)未對(duì)任何患者提供蛋白質(zhì)。
　　4、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為27.8％(89/320)，其中，最常見(jiàn)原因

6、為腹脹(44.9％)，其次為高胃殘留量(20.2％)以及消化道出血(11.2％)。為促進(jìn)胃排空、減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，95例(29.7％)患者應(yīng)用了促胃腸動(dòng)力藥物，12例(3.8％)采用小腸喂養(yǎng)。
　　5、應(yīng)用PN的117例患者中，59.8％(70/117)添加了丙氨酰谷氨酰胺，其中17例患者存在多臟器功能障礙。結(jié)果并未顯示谷氨酰胺添加組患者預(yù)后優(yōu)于未添加組（ICU住院時(shí)間、ICU死亡率及28天死亡率）。對(duì)于血糖水平的控制，96.6

7、％（309例）的患者進(jìn)行了及時(shí)監(jiān)測(cè)，平均血糖水平控制在6.6mmol/L。
　　6、危重癥患者存在胃腸功能障礙較為普遍，64.7％(207/320)的患者存在不同程度的急性胃腸功能損傷(AGI)。依據(jù)AGI的分級(jí)定義，AGIⅠ～Ⅳ的所占比例分別為60.4％(125)，44％(55)，17.6％(22)和4％(5)。盡管指南明確提出對(duì)于AGI各級(jí)的推薦處理意見(jiàn)，但實(shí)際臨床工作與之仍存在較大差距。
　　結(jié)論:盡管多項(xiàng)國(guó)際及國(guó)內(nèi)指