靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.pdf

1、背景：
　　腹壁切口的疼痛和內(nèi)臟痛是結(jié)直腸癌手術(shù)患者在術(shù)后早期的主要主訴。如果患者的術(shù)后疼痛不能得到及時(shí)處理，將會(huì)帶來諸如臟器功能下降、住院時(shí)間延長等不良后果。在某些特定的情況下還可能會(huì)演變成慢性疼痛，甚至影響手術(shù)的效果。因此，疼痛是此類手術(shù)患者術(shù)后管理的重點(diǎn)。腹橫肌平面(Transverses abdominis plane，TAP)阻滯是一項(xiàng)新型的局部麻醉技術(shù)，通過將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面以阻斷壁層腹膜和前

2、腹壁的感覺傳入神經(jīng)支配，從而提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛效應(yīng)。近年來國內(nèi)外開始重視TAP阻滯在術(shù)后疼痛管理中的作用及優(yōu)勢。從2009年至今，陸續(xù)出現(xiàn)了TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)、胃及結(jié)直腸手術(shù)、腔鏡下膽囊切除術(shù)、卵巢囊腫手術(shù)以及小兒下腹部手術(shù)的研究報(bào)道，但聯(lián)合TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛用于結(jié)直癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的研究，報(bào)道甚少。
　　目的：
　　在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中通過比較聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛模式與單純靜脈自

3、控鎮(zhèn)痛模式在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，評價(jià)聯(lián)合TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛模式的安全性和可靠性，初步闡明在結(jié)直腸癌患者中聯(lián)合TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種更為安全有效的術(shù)后疼痛管理模式。
　　方法：
　　本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015年1月～2016年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全麻下行結(jié)直腸切除術(shù)的擇期患者（88例）進(jìn)行資料分析。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為術(shù)前TAP阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（A組）29例、術(shù)后TAP阻滯聯(lián)

4、合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（B組）29例、單純靜脈自控鎮(zhèn)痛的對照組(C組)30例。A組：于切皮前15min在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，藥物為0.375％羅哌卡因40ml（每側(cè)各20ml），術(shù)后給予病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，配方及設(shè)置為：芬太尼10mg溶入200ml生理鹽水，背景輸注速率2ml/h，單次劑量4ml/h，鎖定時(shí)間10min，1h內(nèi)極限量15ml;B

5、組：于手術(shù)結(jié)束后即刻在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，局麻藥用量同A組，術(shù)后給予的PCIA同A組;C組：為對照組，僅于術(shù)后給予PCIA。記錄入手術(shù)室前、切皮前、切皮后2min、進(jìn)腹及氣管導(dǎo)管拔管前和拔管后2min的收縮壓、舒張壓、心率;記錄術(shù)后1h、3h、6h、24h、48h靜止?fàn)顟B(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的視覺模擬評分(visual analog score，VAS);記錄氣管插管拔管時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間;記錄術(shù)中芬太尼用量（μg/kg）

6、，記錄拔管至術(shù)后6h、術(shù)后6h～術(shù)后24h、術(shù)后24h～術(shù)后48h內(nèi)PCIA泵中芬太尼的累積用量及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)/實(shí)際按壓次數(shù);記錄術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、高血壓或低血壓、穿刺部位有無血腫、感染或內(nèi)臟損傷、尿潴留等不良反應(yīng)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　結(jié)果：
　　88例患者納入本研究，三組患者一般情況無顯著性差異。A組和B組的心率在拔管后2min增快，與C組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），余各時(shí)點(diǎn)

7、的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在三組患者間無顯著性差異;三組患者在術(shù)后1h、3h、6h、24h、48h各時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評分隨術(shù)后時(shí)間的延長有逐漸升高的趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);三組患者在拔管至術(shù)后6h、術(shù)后6h～24h、術(shù)后24h～48h三個(gè)時(shí)間段內(nèi)的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較，其中按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)隨術(shù)后時(shí)間的延長有增加趨勢，但組內(nèi)及三組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。B組術(shù)后6h～24h PCIA泵芬太尼用量較A組明顯減

8、少，B組肛門排氣恢復(fù)時(shí)間較C組明顯縮短（P＜0.05）;術(shù)后三組患者惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），三組患者均無穿刺部位血腫、感染及皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。
　　結(jié)論：
　　腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，尤其是術(shù)后實(shí)施腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的模式，能提供較有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)減少術(shù)后6h～24h時(shí)間段內(nèi)阿片類藥物的用量，并可以縮短患者的肛門排氣恢復(fù)時(shí)間，有利于