腹橫肌平面阻滯

1、腹橫肌平面阻滯,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科徐旭仲,知識(shí)更新--腹壁區(qū)域阻滯新方法,,,,,腹橫肌平面阻滯概念（TAPB）,側(cè)腹壁由三層肌肉組成：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及它們的筋膜鞘。支配正中腹壁的神經(jīng)走行于側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。在該神經(jīng)筋膜層注射局麻藥產(chǎn)生腹壁阻滯。,,2001年Rafi等最早提出在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，,Rafi AN. A

2、bdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia, 2001,56(10):1024-6,一、解剖基礎(chǔ),,,,,,,,,,,,,,腹壁肌肉分布示意和神經(jīng)血管,,二、腹橫肌平面阻滯的方法,,,雙次突破法，不可靠,超聲引導(dǎo)下阻滯,Petit 三角阻滯,,,,肋緣下腹橫肌平面阻滯,神經(jīng)是如何穿出腹直肌,,,,進(jìn)針點(diǎn)靠近劍突，局麻藥沉積

3、在腹橫肌與腹直肌之間，或腹直肌與腹直肌鞘后壁之間。,,,,,,,,,,進(jìn)針點(diǎn)靠近劍突，局麻藥沉積在腹橫肌與腹直肌之間，或腹直肌與腹直肌鞘后壁之間。,穿刺針進(jìn)針示意圖,,,,置管術(shù)后鎮(zhèn)痛,,,三、腹橫肌平面阻滯的臨床研究,阻滯效果 Petit三角腹橫肌平面藥物分布和阻滯平面 肋緣附近腹橫肌平面阻滯腹橫肌平面阻滯并發(fā)癥,阻滯效果,McDonnell在2004年ASA年會(huì)上個(gè)案報(bào)道將腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)現(xiàn)病人的感覺(jué)

4、阻滯平面為T8-L1,2 。,McDonnell JG, O’Donnell BD, Tuite D, et al. The regional abdominal field Infiltration(R.A.F.I.)technique: Computerised tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus ab

5、dominis neuro-vascular fascial plane. Anesthesiology, 2004,101:A899,,,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),2007年McDonnell，腹部手術(shù)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛試驗(yàn)。全麻誘導(dǎo)后，經(jīng)雙側(cè)Petit三角給予腹橫肌平面0.375%左旋布比卡因20ml。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯降低蘇醒后即刻VAS評(píng)分（1±1.4 vs 6.6±2.8, P<0.05）及術(shù)

6、后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（2h、4h、6h、24h）的VAS評(píng)分。術(shù)后24h嗎啡總需要量下降 21.9±8.9mg vs 80.4±19.2mg, P<0.05。,McDonnell JG, O’Donnell B, Curley G, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surg

7、ery:a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007,104(1):193-7,,,,,研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯的并發(fā)癥。所有腹橫肌平面阻滯組的患者都對(duì)他們的術(shù)后鎮(zhèn)痛表示高度滿意。為了達(dá)到雙盲的目的，評(píng)估時(shí)不檢查患者腹部感覺(jué)，所以不能確定腹橫肌平面阻滯的平面。,,,Tran通過(guò)超聲引導(dǎo)下注射染料到腹橫肌平面，隨后進(jìn)行尸體解剖確定局麻藥的擴(kuò)散及超聲引導(dǎo)下腹

8、橫肌平面阻滯涉及的神經(jīng)。10例尸體雙側(cè)髂嵴頭端的腹橫肌平面注射，染料擴(kuò)散范圍,,Tran等認(rèn)為髂嵴頭端的腹橫肌平面注射，其注射擴(kuò)散范圍不可能高于T10。這項(xiàng)技術(shù)的使用范圍僅限于低位腹部手術(shù)。,,,穿刺圖,,,,肋緣附近腹橫肌平面阻滯,Hebbard描述了腹橫肌平面阻滯新方法。改變腹橫肌平面阻滯進(jìn)針點(diǎn)，用于上腹部手術(shù)。劍突-肋緣處-腋中線附近-向下至髂脊方向，包括整個(gè)腹橫肌平面1h后測(cè)感覺(jué)平面為86%的恥骨聯(lián)合到劍突距離。,He

9、bbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance. Anesth Analg, 2008,106(2):674-5,,,,,超聲圖,,嗎啡消耗,,術(shù)后VAS評(píng)分,,,,腹橫肌平面阻滯的適應(yīng)癥,,術(shù)后鎮(zhèn)痛,很多腹部手術(shù)患者由于存在膿毒癥、凝血病或后勤問(wèn)題如缺乏術(shù)后監(jiān)測(cè)等原因不能行硬膜外阻滯時(shí)可行腹橫肌平面阻滯。而且腹橫肌阻滯可以提

10、供單側(cè)鎮(zhèn)痛，在非正中切口的腹部手術(shù)有著優(yōu)勢(shì)。,減少麻醉藥用量,用于腹部手術(shù)全身麻醉的復(fù)合麻醉，可以減少全麻藥用藥。,減輕應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)循環(huán)呼吸影響,危重病人手術(shù)的復(fù)合麻醉由于神經(jīng)阻滯從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，并減少麻醉用藥，降低其他麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響。,總 結(jié),支配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。經(jīng)Petit三角的腹橫肌平面阻滯能提供T10-L1的感覺(jué)阻滯平面，適合于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)