壓力囊泡指示性裝置在椎管內(nèi)麻醉中的臨床應(yīng)用性研究.pdf

1、椎管內(nèi)麻醉是目前廣泛應(yīng)用于臨床的麻醉方式之一，將麻醉藥物注入椎管內(nèi)腔隙如蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，從而阻斷脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。根據(jù)藥物注入腔隙的不同，椎管內(nèi)麻醉主要分為硬膜外腔阻滯，硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)包括:抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)優(yōu)于全麻;可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，全身副作用輕;麻醉后下肢血管擴(kuò)張,血流加速，降低深靜脈血栓的發(fā)生率;同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于恢復(fù)腸道

2、功能。硬膜外麻醉是指通過局部麻醉藥的彌散，使脊神經(jīng)根阻滯，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，并且可根據(jù)手術(shù)部位，選擇不同的穿刺點(diǎn)，并且可根據(jù)手術(shù)需要，通過硬膜外導(dǎo)管推注局麻藥滿足不同手術(shù)時(shí)間的需要。硬腰聯(lián)合麻醉是結(jié)合硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉各自的特點(diǎn)，既有起效快，阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)，又可通過硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥延長麻醉時(shí)間。目前最常用的為硬膜外麻醉和硬腰聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺技術(shù)是實(shí)施成功的椎管內(nèi)麻醉的關(guān)鍵技術(shù)，如果硬膜外穿刺操作不當(dāng)或判斷失誤，可引起組織或神

3、經(jīng)的損傷;損傷血管引起硬膜外血腫;硬膜外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔等并發(fā)癥，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，甚至威脅患者的生命。自19世紀(jì)末發(fā)明椎管內(nèi)麻醉以來，判斷硬膜外穿刺成功的方法主要是靠麻醉醫(yī)生的主觀判斷，穿透黃韌帶的落空感，推動(dòng)玻璃注射器阻力消失法及氣泡壓縮試驗(yàn)等，而沒有專屬判斷工具和指標(biāo)，穿刺傳統(tǒng)的判斷方法存在誤判的可能，主要與操作者的主觀因素以及硬膜外腔結(jié)構(gòu)、穿刺間隙及椎體鈣化等客觀因素有關(guān)。因此為了減少椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥，除提高操作者硬膜外穿刺技

4、術(shù)外，有必要研究一個(gè)客觀的硬膜外穿刺成功判斷裝置。
　　本研究旨在觀察國家新型專利-壓力囊泡指示器在硬膜外穿刺中的可行性和指示的準(zhǔn)確性。在本研究中的壓力囊泡指示器也是利用以往教科書中的正壓氣囊試驗(yàn)的原理，由一個(gè)壓力囊泡來持續(xù)測定針尖處的阻力。壓力囊泡指示裝置是在普通注射器(5ml)距針筒前端1cm處的側(cè)壁上開孔（如圖3），開孔處覆蓋有彈性橡膠薄膜。穿刺時(shí)用壓力囊泡指示器抽取生理鹽水5ml，接硬膜外穿刺針尾端，當(dāng)進(jìn)針深度超過皮下軟組

5、織，到達(dá)韌帶或筋膜等致密組織時(shí)，推動(dòng)注射器針?biāo)?.0ml，由于針尖受到致密組織的阻力，針筒內(nèi)壓力增加，薄膜會(huì)向外膨脹，凸起形成一個(gè)直徑約1.5cm的液體壓力囊泡（如圖4）。手離開針?biāo)?繼續(xù)穿刺進(jìn)針）時(shí)，由于注射器針筒與針?biāo)ㄖg設(shè)計(jì)有適當(dāng)?shù)哪Σ磷枇?，可阻止囊泡?nèi)壓力迫使針?biāo)ㄗ詣?dòng)后退，故壓力囊泡仍可保持膨脹狀態(tài)。此時(shí)雙手持針繼續(xù)穿刺（見圖5），當(dāng)穿刺針突破黃韌帶的瞬間，針尖處壓力突然下降，阻力降低，囊泡內(nèi)的液體快速流出，囊泡迅速癟掉，為穿刺

6、成功提供了一個(gè)可視信號(hào)。此裝置能自動(dòng)持續(xù)監(jiān)測穿刺過程，用明確、迅速、可靠的客觀指標(biāo)提示穿刺針已到達(dá)合適的穿刺深度。擺脫了硬膜外穿刺一直靠人的主觀判斷的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)操作工具專業(yè)化和判斷指標(biāo)客觀化;同時(shí)提高操作安全性，減少人為誤判的風(fēng)險(xiǎn)。臨床教學(xué)中，學(xué)生操作時(shí)，老師沒有了“手感”，難以判斷學(xué)生的穿刺深度，使用壓力囊泡指示器眾人都可以看到囊泡的變化，適合于臨床帶教。壓力囊泡指示器首次采用可視信號(hào)自動(dòng)監(jiān)測技術(shù)，降低了對操作經(jīng)驗(yàn)的依賴，使穿刺操作難

7、度下降;提高了操作安全性，減少人為誤判的風(fēng)險(xiǎn)，降低了醫(yī)療事故隱患。硬膜外穿刺過程中麻醉醫(yī)生可以不間斷的雙手操作，為硬膜外麻醉領(lǐng)域帶來了革命性的技術(shù)進(jìn)步。
　　隨著生活水平的提高，高齡患者日益增多，有研究證實(shí)椎管內(nèi)麻醉雖然對老年患者的循環(huán)功能有一定影響，但麻醉經(jīng)過相對平穩(wěn)，對合并心腦血管疾病的老年患者更為適合，減低術(shù)后血栓形成和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，并會(huì)大大降低全麻藥物引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率[8]，而且還可避免氣

8、管插管全麻引起的術(shù)后并發(fā)癥吸入性入肺炎及肺不張的發(fā)生率。但老年患者血管壁大多硬化而失去彈性，脆性增大，應(yīng)盡量保證穿刺輕柔，減少損傷出血機(jī)率，提高穿刺的成功率。由于老年患者的棘上韌帶、棘間韌帶鈣化而失去彈性，椎間隙變窄，脊柱后凸或側(cè)彎，造成穿刺困難，因此老年患者多采用側(cè)入路穿刺路徑，本研究第二部分中就是觀察壓力囊泡指示器在老年患者側(cè)入路硬膜外穿刺中的應(yīng)用效果。本文分以下幾個(gè)部分進(jìn)行分析：
　　第一部分 壓力囊泡指示性裝置在臨床椎管內(nèi)

9、麻醉操作中的可行性及應(yīng)用效果
　　目的：測定硬膜外腔隙的壓力;測定壓力囊泡指示器的工作壓力;觀察壓力囊泡指示性裝置在臨床椎管內(nèi)麻醉操作中的可行性及應(yīng)用效果。
　　方法：
　　1.120名病人，年齡18～60歲，硬膜外穿刺間隙T10～L3，無硬膜外穿刺禁忌癥，心肺功能無異常，常規(guī)進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺針針尾通過三通連接壓力傳感器，測量硬膜外腔的壓力。
　　2.隨機(jī)抽取120個(gè)壓力囊泡指示器，每個(gè)壓力囊泡指示器抽取5m

10、l生理鹽水，前端連接壓力傳感器，推動(dòng)注射器針?biāo)?.0ml，使囊泡鼓起，囊泡大小維持5秒鐘不變，此時(shí)記錄囊泡壓力為囊泡的工作壓力。
　　3.擬施行椎管內(nèi)麻醉的病人400例，隨機(jī)分為兩組(n=200)，壓力囊泡組（P組）和傳統(tǒng)方法組（C組），無硬膜外穿刺禁忌癥，患者均采取正中入路硬膜外穿刺，硬膜外穿刺針末端連接壓力囊泡指示器，P組當(dāng)針尖穿過皮膚及皮下疏松組織后，推動(dòng)壓力囊泡指示器的針?biāo)?，使壓力囊泡充盈，緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)硬膜外腔的瞬

11、間，由于囊泡和硬膜外腔的壓力差，囊泡會(huì)迅速癟掉，提示穿刺針已到達(dá)硬膜外腔，觀察并記錄壓力囊泡指示器指示穿刺成功情況，并與傳統(tǒng)判斷方法比較。C組使用傳統(tǒng)的判斷方式進(jìn)行硬膜外穿刺。比較兩組的硬膜外穿刺操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺成功率，并觀察麻醉效果。
　　結(jié)果：
　　1.硬膜外腔隙壓力測定結(jié)果:患者硬膜外腔隙壓力為(9.8±4.3)mmHg。2例患者穿刺時(shí)注射器有回血，注入局麻藥后麻醉效果不滿意，剔除壓力測定研究，并采取相應(yīng)措

12、施處理。
　　2.囊泡壓力測定結(jié)果:推注2ml液體使囊泡鼓起，囊泡工作壓力為(72±4)mmHg。
　　3.囊泡指示器應(yīng)用效果:P組囊泡指示成功200例，確認(rèn)硬膜外穿刺成功200例，符合率100％。其中囊泡迅速指示者197例，延遲指示者3例，改變進(jìn)針方向重新穿刺，均迅速指示。C組穿刺成功196例，1例在傳統(tǒng)方法判斷穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管失敗，3例出現(xiàn)誤穿入蛛網(wǎng)膜下腔。
　　結(jié)論：
　　1.本研究測定的硬膜外腔

13、隙是一低正壓結(jié)構(gòu)，范圍接近于中心靜脈壓，臨床的負(fù)壓現(xiàn)象可能僅出現(xiàn)在硬膜外穿刺針頂開硬脊膜的瞬間。
　　2.在椎管內(nèi)麻醉硬膜外穿刺操作中，當(dāng)穿刺針突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔時(shí)，壓力囊泡和硬膜外腔之間的壓力差使壓力囊泡迅速癟掉，此時(shí)再用傳統(tǒng)判斷方法驗(yàn)證，兩種判斷方法的吻合率為100％。與傳統(tǒng)方法相比，縮短操作時(shí)間，降低了穿刺并發(fā)癥。
　　3.壓力囊泡指示器在硬膜外穿刺過程中，操作簡便，通過持續(xù)觀察針尖處阻力的變化，為穿刺及時(shí)提供“剎

14、車信號(hào)”，可作為椎管內(nèi)麻醉穿刺的輔助判斷工具，提高穿刺成功率和安全性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　第二部分 壓力囊泡指示器在高齡患者側(cè)入路硬膜外穿刺中的應(yīng)用研究
　　目的：探討壓力囊泡指示器在高齡患者側(cè)入路硬膜外穿刺中的應(yīng)用，以提高高齡患者硬膜外穿刺的成功率，降低麻醉并發(fā)癥，提高麻醉質(zhì)量。
　　方法：
　　1.選擇ASAⅡ～Ⅲ級的高齡患者（75-92歲）120例，擬行下肢骨科手術(shù)，術(shù)前腰椎平片示所有患者均有不同程度的

15、腰椎鈣化。
　　2.所有患者常規(guī)消毒鋪單，采用側(cè)入路硬膜外穿刺，P組患者當(dāng)穿刺針穿過皮膚及皮下疏松組織后，推注注射器，使囊泡充盈，穿刺過程中持續(xù)觀察壓力囊泡的變化，若穿刺過程中針尖遇到骨質(zhì)，則應(yīng)將硬膜外穿刺針退至皮下，重新調(diào)整穿刺針方向，當(dāng)囊泡迅速癟掉后，證明穿刺針到達(dá)硬膜外腔隙，再用傳統(tǒng)方法進(jìn)行判斷，并計(jì)算指示成功率。
　　結(jié)果:
　　在120例高齡患者中均有3例因硬膜外穿刺困難改為氣管插管全麻，剔除該實(shí)驗(yàn)。P組其余