椎管內(nèi)麻醉見習(xí)課

1、椎管內(nèi)麻醉見習(xí)課,麻醉教研室,操作細(xì)節(jié),無菌術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉穿刺置管用藥拔管送回病房及術(shù)后隨訪,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》,為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全，避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，提出下列指導(dǎo)意見：1、廢棄以往普遍使用的、通過注入空氣來判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動(dòng)脈

2、缺血綜合征。推薦：使用玻璃管水柱虹吸法來判斷穿刺針是否已進(jìn)入硬膜外腔。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》,2、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。同時(shí)廢棄使用自體血填充硬膜外腔來預(yù)防脊髓麻醉后頭痛（腰麻后頭痛）的操作方法，以避免硬膜外腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致日后再次硬膜外麻醉時(shí)效果不佳。推薦1：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)以乳酸林格液3

3、0~50ml施行硬膜外腔填充。推薦2：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)改行全身麻醉。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》,3、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，改換另一椎間隙再行穿刺的操作方法，以避免發(fā)生全脊髓麻醉的可能性。推薦：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。4、對(duì)穿刺過程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經(jīng)的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺），均應(yīng)禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經(jīng)損傷的

4、基礎(chǔ)上，發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用對(duì)脊神經(jīng)造成的損害和/或馬尾綜合征。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》,推薦：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，對(duì)有局部神經(jīng)損傷征象的患者，應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。5、對(duì)既往有電擊傷史的患者，應(yīng)嚴(yán)禁實(shí)施任何類型的神經(jīng)阻滯麻醉（包括硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯），以避免該類患者在電擊傷后發(fā)生脫髓鞘病變的基

5、礎(chǔ)上，因使用局部麻醉藥而加重神經(jīng)損害。推薦：麻醉前詳細(xì)詢問病史。使用全身麻醉。,關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的再思考,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)病率2004年瑞典學(xué)者VIbek.Moen等人報(bào)告1990年至1999年瑞典共實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滯450,000例。發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例，其它20例，85例產(chǎn)生永久性損傷，其發(fā)病率為1：20,000-

6、30,000。,關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的再思考,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)病率ASA對(duì)1980年至1999年間與局部麻醉相關(guān)并發(fā)癥索賠事件進(jìn)行了回顧和分析，共5802例索賠病例，36%為產(chǎn)科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡與永久性腦損傷占49%，其中51%為腰麻，41%為硬膜外麻醉。永久性外周神經(jīng)損傷84例，44%為血腫所致，多為血管外科手術(shù)及凝血功能障礙有關(guān)，穿剌L1以上神經(jīng)損傷占17%，運(yùn)動(dòng)障礙占83%，感覺障礙53%，長(zhǎng)期背痛為

7、25%。,關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的再思考,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥病因分類：與穿剌置管相關(guān)并發(fā)癥（操作相關(guān)）；局麻醉毒性與中毒；神經(jīng)缺血；椎管內(nèi)出血與感染；原有脊神經(jīng)相關(guān)性疾病麻醉后加重。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,穿剌點(diǎn)的選擇　聯(lián)合阻滯穿刺點(diǎn)與腰穿是一致的，必須選擇L 2-3間隙以下。麻醉前在體表定位通常有1-2個(gè)節(jié)段的變異及誤差。因此實(shí)際穿時(shí)應(yīng)選擇L 3-4為安全，以免病人變異造成穿刺過高而發(fā)生神經(jīng)損傷。,椎管內(nèi)麻

8、醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,硬膜外腔的確認(rèn)（鹽水壓縮試驗(yàn)）“阻力消失法”是國(guó)內(nèi)外普遍采用的確認(rèn)硬膜外腔的方法，但既往測(cè)試阻力時(shí)所采用的是“氣泡壓縮試驗(yàn)”。國(guó)內(nèi)外已有大量病例報(bào)告證明硬膜外腔注入空氣后可產(chǎn)生阻滯不全的現(xiàn)象。如果將空氣注入蛛網(wǎng)膜下腔，可出現(xiàn)不同程度的氣顱而發(fā)生術(shù)后頭痛，如果氣體積留在蛛網(wǎng)膜下腔可出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一周。因此，“氣泡壓縮試驗(yàn)”應(yīng)改為“鹽水壓縮試驗(yàn)”，廢除氣泡壓縮試驗(yàn)的做法。,

9、椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,硬膜外麻醉試驗(yàn)劑量硬膜外麻醉試驗(yàn)劑是硬膜外麻醉時(shí)必須實(shí)施的強(qiáng)制性手段。所用藥物應(yīng)為利多卡因，最大劑量＜60 mg，應(yīng)內(nèi)含1：200000腎上腺素。如果硬膜外導(dǎo)管誤入血管，注入含有腎上腺素的利多卡因時(shí)將出現(xiàn)心率增快（10-20bpm）。長(zhǎng)效麻醉藥（布比卡因、羅哌卡因）等不宜作為試驗(yàn)劑量藥物使用，原因是起效慢，給觀察平面帶來不便，其次是一旦進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔將出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，如果劑量

10、偏大則可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的全脊髓麻醉，給搶救帶來困難。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,蛛網(wǎng)膜下腔（聯(lián)合阻滯）藥物的選擇　　迄今為止，布比卡因是蛛網(wǎng)膜下腔用藥的首選藥物，其神經(jīng)毒性最小，麻醉效果確切。用藥時(shí)其濃度不宜超過0.5%，用藥劑量最大不宜超過15 mg，否則易造成麻醉平面過廣。麻醉平面與用藥劑量相關(guān)，與注藥速度相關(guān)性較差。利多卡因不是蛛網(wǎng)膜下腔用藥的首選藥物，國(guó)外諸多報(bào)告蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后出現(xiàn)馬尾綜合癥與應(yīng)用5%利多卡

11、因有關(guān)，雖然國(guó)內(nèi)應(yīng)用利多卡因均為<2%，是否可產(chǎn)生馬尾綜合癥尚不知曉。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,羅哌卡因用于蛛網(wǎng)下腔阻滯　　蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用羅哌卡因國(guó)外有諸多報(bào)道，但目的主要是觀察其用藥后的最小有效劑量，臨床應(yīng)用并不普遍。國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚少，主要原因是羅哌卡因使用說明書未標(biāo)有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥的適應(yīng)癥。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,羅哌卡因用于蛛網(wǎng)下腔阻滯　　羅哌卡因的主要優(yōu)點(diǎn)在于中毒劑量小于布比

12、卡因，一旦中毒后搶救成功率高。但在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)所用的布比卡因量很小，僅為10-15mg，此劑量對(duì)病人非常安全。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用布比卡因與羅哌卡因所產(chǎn)生的麻醉效果相似，不會(huì)出現(xiàn)明顯的感覺運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，因此蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用羅哌卡因不具備任何優(yōu)勢(shì)，完全沒有必要必需使用羅哌卡因。（羅哌卡因能否要于腰麻、羅哌卡因是否可以蛛網(wǎng)膜下腔用藥）,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,蛛網(wǎng)膜下腔用藥應(yīng)該是重比重還是等比重液？目前臨床常用的局麻

13、藥原液在常溫下其比重與腦脊液比較均為低比重，但其比重與腦脊液十分接近，國(guó)外將這類藥物視為等比重。近年來，國(guó)外學(xué)者提倡使用等比重藥液來代替常規(guī)的重比重液。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用等比重液的理由：配制藥品簡(jiǎn)單，不必另外配制重比重液；等比重液與重比液所產(chǎn)生的麻醉效果非常按近；應(yīng)用等比重液并不增加麻醉的不良反應(yīng)及并發(fā)癥；給藥后受體位影響較小；避免使用重比重液所致脊神經(jīng)的損傷；應(yīng)用等比重液實(shí)施蛛網(wǎng)

14、膜外腔阻滯時(shí)應(yīng)注意，等比重藥液起效略遲于重比重液，阻滯平面預(yù)測(cè)性不如重比重液，阻滯時(shí)間與重比重液相比變異性較大。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,硬膜刺破后頭痛聯(lián)合阻滯麻醉時(shí)，由于使用了筆尖式聯(lián)阻針，對(duì)硬膜損傷極小，麻醉后頭痛發(fā)生率很低，一般<0.5%。硬膜外穿刺時(shí)刺破硬膜后所致頭痛發(fā)生率高達(dá)50%以上。因此硬膜外穿刺時(shí)應(yīng)盡最大的可能避免剌破硬膜。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,硬膜后刺破后的處理術(shù)

15、后去枕平臥24小時(shí)，盡管去枕平臥并不能減少頭痛的發(fā)生率，但可減輕頭痛的嚴(yán)重程度。口服咖啡因治療頭痛較其它鎮(zhèn)痛藥效要好。尚無臨床證據(jù)來證實(shí)靜脈大劑量輸液及大量飲水可防止或減少頭痛的發(fā)生率及頭痛的嚴(yán)重程度，只能說對(duì)病人無害。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,永久性與暫時(shí)性神經(jīng)損傷 椎管內(nèi)麻醉所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三個(gè)月以上不恢復(fù)者定為嚴(yán)重并發(fā)癥，一年內(nèi)恢復(fù)者定為暫時(shí)性損傷，一年后仍不恢復(fù)者定為永久性損傷。神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的治療

16、目前主要是對(duì)癥處理?？R西平對(duì)于緩解神經(jīng)性疼痛具有一定的效果，早期高壓氧治療有利于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，但療效并不十分肯定。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,永久性與暫時(shí)性神經(jīng)損傷 一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓CT及核磁共振掃描對(duì)于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應(yīng)治措施具有積極的意義。椎管內(nèi)血腫，應(yīng)盡早采取外科手段進(jìn)行處理，否則可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的損傷。肌電圖及感覺誘發(fā)電位對(duì)于診斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度及具體部位具有重要

17、的參考價(jià)值。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,局麻藥的最低有效濃度及最小有效劑量近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于椎管內(nèi)麻醉的用藥劑量和濃度做了大量的臨床觀察。其主要觀察對(duì)象是對(duì)產(chǎn)科無痛分娩病人應(yīng)用低濃度局麻藥觀察其最小有效濃度及婦科病人進(jìn)行下腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)用蛛網(wǎng)下腔阻滯時(shí)應(yīng)用局麻藥所產(chǎn)生的感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯的最小有效劑量。蛛網(wǎng)下腔阻滯時(shí)應(yīng)用布比卡因達(dá)到T6節(jié)段的ED50為7.5mg，其ED95為13mg。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥

18、值得思考的幾個(gè)問題,局麻藥中毒的搶救局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)取決于局麻藥的種類、用藥劑量、注藥速度。常用局麻藥其毒性強(qiáng)度依次為：布比卡因>羅哌卡因和/或左旋布比卡因>利多卡因>普魯卡因>氯普魯卡因。長(zhǎng)效局麻藥具有較強(qiáng)的親脂性，入血后除與神經(jīng)組織與細(xì)胞結(jié)合外，還可進(jìn)入心肌細(xì)胞與細(xì)胞的線粒體結(jié)合，使其氧化還原功能喪失，ATP迅速減少，心肌失去能量來源，收縮力及傳導(dǎo)性均降低，導(dǎo)致臨床所見的心律減慢及血壓下降，甚至心跳

19、驟停。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,局麻藥中毒搶救時(shí)的首要任務(wù)是采取各種有效的復(fù)蘇手段保證病人有足夠的氧供，其中包括通氣管理與循環(huán)的支持。國(guó)內(nèi)學(xué)者已觀察到，布比卡因與羅哌卡因中毒時(shí)經(jīng)靜脈注射脂肪乳對(duì)于解除其中毒所致循環(huán)抑制、恢復(fù)其有效的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有很好的療效。此類臨床搶救成功病例報(bào)告及大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其有效性。但此種方法是否可成為臨床搶救的常規(guī)方法尚無結(jié)論。（用脂肪乳（lipid emulsion)來搶救局麻

20、藥中毒）,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,不同種類局麻醉的聯(lián)合使用 近年來，人們認(rèn)為，長(zhǎng)效局麻藥起效慢，短效局麻藥起效快，如果將兩種不同的局麻藥混合使用，是否可縮短其起效時(shí)間的同時(shí)延長(zhǎng)其作用時(shí)間。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均進(jìn)行了臨床觀察，其結(jié)果并不相同。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,不同種類局麻醉的聯(lián)合使用 不同局麻藥聯(lián)合使用時(shí)，雖然有人觀察到可縮短其長(zhǎng)效局麻藥的起效時(shí)間，但很有限，并不具備明顯的優(yōu)勢(shì)。因此大部份人并

21、不主張不同局麻藥的聯(lián)合使用。Jean-Yves Lefrant進(jìn)行一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明16mg/kg利多卡因與4mg/kg 布比卡因使用時(shí)其心肌傳導(dǎo)性的抑制程度低于4mg/kg 布比卡因單獨(dú)使用，因此認(rèn)為利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量。此結(jié)果是否具有臨床意義尚有待進(jìn)一步證明。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,硬膜外腔用藥硬膜外腔給藥已成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛與疼痛治療的一種普遍采用的手段治療急性與慢性疼痛。在實(shí)際工作中，人

22、們?cè)囉酶鞣N藥物進(jìn)行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉藥、阿片類藥物、激素類藥物、甚至鎮(zhèn)靜藥（咪達(dá)唑侖），其結(jié)果各異。硬膜外腔用藥時(shí)應(yīng)考慮如下幾個(gè)問題：鎮(zhèn)痛效果的確切性；全身毒性及不良反應(yīng)；局部毒性及不良反應(yīng)；毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生頻率及處理辦法；是否具有遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的用藥方法硬膜外腔應(yīng)用局麻藥是目前最有效的鎮(zhèn)痛藥物，但其效果及持續(xù)時(shí)間取決于選用局麻藥的種類、藥

23、物的濃度、給藥模式與用藥劑量。硬膜外腔應(yīng)用阿片類制劑具有確切的鎮(zhèn)痛效果，但應(yīng)用劑量較大時(shí)同樣可造成呼吸抑制、尿潴留與皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。其它藥物雖具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但并不確切，雖然小樣本試驗(yàn)具有一定鎮(zhèn)痛的效果，但缺乏理論與大樣本的臨床依據(jù)，其不良反應(yīng)與結(jié)果可能給病人帶來傷害，因此不能作為常規(guī)用藥方法。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,椎管內(nèi)麻醉期間低血壓的處理椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生低血壓的機(jī)理已十分清楚，麻醉后交感神經(jīng)受阻滯

24、致血管張力降低是產(chǎn)生低血壓的基本原因。但其血管張力下降的程度與低血壓的關(guān)系尚無法定量，因此椎管內(nèi)麻醉后是否必然出現(xiàn)低血壓尚缺乏可預(yù)測(cè)性。因此美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中規(guī)定，產(chǎn)科病人在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉前必須經(jīng)靜脈注入1000ml液體。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，椎管內(nèi)麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓的發(fā)生率，因此椎管內(nèi)麻醉時(shí)必須補(bǔ)充足夠的液體應(yīng)視為常規(guī)。麻醉后低血壓的定義為：低于術(shù)

25、前基礎(chǔ)值30%或收縮壓絕對(duì)值低于90mmHg。如果椎管內(nèi)麻醉后血壓低于上述指標(biāo)時(shí)必需處理，否則易帶來不良后果。尤其是術(shù)前高血壓的病人，其術(shù)前血壓的基礎(chǔ)值應(yīng)以入手術(shù)后測(cè)定三次血壓的平均值為準(zhǔn)，不應(yīng)以術(shù)前病房測(cè)定的血壓值為準(zhǔn)。術(shù)中只要血壓降至基礎(chǔ)值的30%應(yīng)及時(shí)處理。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,對(duì)于高血壓、冠心病的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主

26、，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。此類藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發(fā)心絞痛，故不作為首選藥物。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,椎管內(nèi)麻醉與輔助用藥度氟合劑（哌替啶與氟哌啶）是傳統(tǒng)用藥模式。缺點(diǎn)：哌替啶長(zhǎng)半衰期，腎臟毒性與成癮性，氟哌啶潛在心臟毒性及錐體外系癥狀。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,目前普遍提倡的用藥方法：咪達(dá)唑侖：0.02-0.04mg/kg芬太尼：1-2μg/kg咪達(dá)唑侖（力月西

27、）鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)：小劑量應(yīng)用對(duì)呼吸循環(huán)影響小；充分鎮(zhèn)痛減少恐懼心理，對(duì)冠心病病人有利；適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除病人術(shù)中不良記憶，減少術(shù)后發(fā)生不良心理反應(yīng)；咪達(dá)唑侖10mg，術(shù)前60分鐘口服已成為國(guó)外術(shù)前用藥的常規(guī)方法；術(shù)中用量每次1-1.5mg為宜； 鎮(zhèn)靜深度以病人呼之能應(yīng)，可自行保持呼吸道通暢。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,應(yīng)用抗凝藥物及凝血功能障礙病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉 圍手術(shù)期應(yīng)用肝素已成為外科專業(yè)預(yù)防圍手術(shù)期

28、肺梗塞發(fā)生的常規(guī)手段。外周血管病人數(shù)量的增多以及冠心病病人行介入治療或心梗病人使用抗凝治療已成為常規(guī)治療方法。此類病人患有外科疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，是否使用椎管內(nèi)麻醉也成為麻醉界人士關(guān)注的焦點(diǎn)問題。已有諸多臨床報(bào)告證明使用抗凝治療的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉可產(chǎn)生硬膜外腔血腫并造成下肢永久性癱瘓的結(jié)局。,美國(guó)局麻學(xué)會(huì)2003年抗凝病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作指南：,血小板低于5萬/mm3的病人不可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉；應(yīng)用低分子肝素的病人，停藥后

29、24小時(shí)后方可進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉；椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除至少1小時(shí)后可使用肝素治療；椎管內(nèi)麻醉（硬膜外置管）后至少1小時(shí)后方可應(yīng)用肝素；椎管內(nèi)置管同時(shí)應(yīng)用低分子肝素的病人，應(yīng)停用低分子肝素后24小時(shí)后方可拔除導(dǎo)管。應(yīng)用華法令的病人應(yīng)在停藥后5-7天，應(yīng)用華法令拮抗劑24小時(shí)后，應(yīng)用氯比格雷病人應(yīng)停藥8天以上方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。,美國(guó)局麻學(xué)會(huì)2003年抗凝病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作指南：,凝血功能檢查指標(biāo)：INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）50%時(shí)可實(shí)施椎

30、管內(nèi)麻醉?？诜⑺蛊チ值确晴摅w抗炎藥不視為禁忌，可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。上述病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人下肢運(yùn)動(dòng)情況，如果懷疑有硬膜外血腫的可能，應(yīng)盡早進(jìn)行CT或核磁共振等影象檢查，一旦證明有硬膜外血腫，應(yīng)盡早進(jìn)行外科干預(yù)，防止發(fā)生嚴(yán)重不良預(yù)后。,椎管內(nèi)麻醉及其相關(guān)并發(fā)癥值得思考的幾個(gè)問題,硬膜外腔內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用 硬膜外麻醉并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上是由于硬膜外穿刺具有一定的盲目性，其成功率取決于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，主觀性較強(qiáng)，而客觀指標(biāo)觀察的手段少